必备手术:积分对健康权

K. A. Kelly McQueen,Doruk Ozgediz,Renert Riviello,Ren​​ee Hsia,Sudha Jayaraman,斯蒂芬R. Sullivan,John Meara

健康与人权12/1

2010年6月出版

抽象的

在基于权利的健康方法中,提供必要的外科服务并不是一种奢侈品,而是“最高健康标准”的关键组成部分。然而,虽然越来越多地讨论了选择基本的医疗干预措施,但作为人类健康权的一部分讨论,但基本的外科服务通常不是本次讨论的一部分。尽管处于低收入和中等收入国家的外科手术条件的全球性差异很大,但对手术护理的极端全球差异以及比较简单,成本效益和疗效手术程序的事实可以避免许多残疾和过早死亡危及生命的紧急情况和其他条件。许多障碍,供应和需求相关,如人力资源,基础设施和护理的限制,有限卫生系统提供手术服务的能力。在本文中,作者分享了他们的经验 作为一群外科医生, 麻醉师,紧急医生和公共卫生专家在各种资源受限环境中与同事合作,提供基本的手术护理 在解决资源差的环境中实现手术权的挑战。我们认为,基本的外科护理应包括在基本的人体健康权中,并且目前的重点是“垂直”疾病特定的卫生服务卫生服务模型应该扩大,包括提供提供外科服务所需的系统。我们概述了全球手术条件的负担,讨论了手术的公共卫生重要性,确定了获得手术护理的最重要的全球差异,并提供外科交付的经济论点。

介绍

卫生保健权利在世界人权宣言(UDHR)支持的最基本的人权之中。1 由于UDHR于1949年被批准,因此增加了宣言的一般语言,例如,“经济,社会和文化国际公约”第12条所示的“最高可达到的健康标准”权利。2 基本药物,安全分娩和预防策略的权利,以改善基线健康(例如,清洁水,营养和疫苗接种)一直是重点的主要领域。通过领先的科学家,人道主义和致力于全球健康,提出了基本卫生保健权利的进一步优先顺序。3 许多人同意,这一权利是应向所有人类提供的最基本的医疗干预措施 - 无论资源还是背景。最近的工作辩称,致力于提供这种基本的保健包裹,必须超越道德修辞和人道主义的理想主义,以法律义务和卫生政策。通过这些手段,卫生系统可以提高他们提供必要的保健的能力。4

虽然基于权利的保健方法是一个渐进的运动,但尚未作为基本人类健康权的一部分被列入基本外科服务的访问。虽然国际卫生专家经常承认安全分娩的权利和外科护理的作用作为紧急产科护理的基本组成部分,但全球卫生界一直不愿意承认其他外科服务在低低和公共卫生方面的重要和日益增长的作用中等收入国家。例如,宏观经济研究委员会委员会中包含的卫生服务的基本包裹认为是其唯一的外科投入,领先的融资组织专门针对传染病的投资。 5 尽管越来越多的证据表明,绘制了外科手术条件的广泛全球负担以及比较简单,成本效益和疗效手术程序可以避免危及危及生命的紧急情况和其他条件的残疾和过早死亡的事实。6 此外,获得外科护理和许多供应和需求相关障碍的大量全球差异限制了卫生系统提供手术服务的能力。尽管如此,手术在满足千年发展目标时的关键作用变得更加明显,最明显地解决妇幼保健健康。7

在本文中,我们认为基本的外科护理应该被认为是基本人类健康权的重要组成部分,这右边应该超越目前对“垂直”疾病特定的卫生服务卫生服务型号来延伸到包括外科服务。在外科竞技场中,探讨了基于权利的方法,主要是关于紧急产科护理,但必须扩大以更广泛地考虑手术服务。8 作为一群外科医生, 麻醉师,应急医生和公共卫生专家与各种资源受限的环境中的同事合作,以提供基本的外科护理,我们将首先概述全球手术条件和手术在公共卫生方面的作用。接下来,我们将总结外科机会的全球差异,并考虑基于权利的方法对问题的方法,引用了扩大对低收入国家治疗艾滋病毒艾滋病毒治疗的具体例子。最后,我们将讨论手术交付的经济方面,最终争论提供必要的外科服务不是一种奢侈品,而是“最高的健康标准”的关键组成部分。

必要的手术作为ICESCR的权利

经济,社会和文化权利(ICESCR)国际公约要求各国为其公民提供“最高的身体和心理健康”。9 ICESCR还承认,本标准的水平受“个人的生物和社会经济前提条件和国家可用资源”的约束。10 然而,各国有“确保在契约中的每项权利的最低基本阶级的核心义务,以确保满足于”公约“。”11 两种替代论点可以考虑获得健康权的必要手术。首先,若干类型的必要外科护理位于经济,社会和文化权利委员会(CESCR)规定的现有国家的现有核心义务中,但尚未成为健康权的话语的一部分。其次,因为必要的外科护理是预防死亡率和不必要的发病率的经济有效的手段,因此应该被称为实现国家最高达到卫生标准的重要策略。

应在现有核心义务的情况下考虑与产科紧急情况,疾病和事故治疗相关的必要外科护理。无论资源限制如何,ICESCR都会识别国家必须实现的最低核心义务。12 这些核心义务包括妇女的母亲护理权,具体而言,紧急产科服务。13 此外,ICOSCR指出,个人有权治疗“疫情,地方,职业和其他疾病”,这被认为是充分实现个人健康权的必要性。14 因为某些疾病的治疗需要手术,所以这种外科护理落入了各国的核心义务。此外,ICSCR指出“[T]治疗权包括在事故情况下创建紧急医疗系统系统。”15 因此,应急产科护理,疾病治疗以及应急护理所需的外科人员都是国家公认的核心义务的一部分,并且在任何情况下都无法遵守这些义务。

在替代论证中,各国有义务提供最高的可达到可达到的健康标准,而基本的外科护理是实现本标准的未充分利用手段。此外,必须满足四个基本要素,以便履行健康权:可用性,可访问性,可接受性和质量。16 随着ICESCR承认,最高的健康标准和这四个要素的实际应用依赖于国家的条件。在资源限制的背景下,各国必须决定如何利用现有资源,以便最大的利益,外科护理被视为与其他类型的治疗和预防竞争有限的资源。传统上,手术护理被认为是一种高度昂贵的方法,以降低死亡率和发病率,特别是与免疫和卫生等预防措施相比。然而,世界卫生组织(WHO)和Bellagio集团已经开始识别基本的手术,以相对较低的成本明显减少疾病负担。此外,在人力资源短缺的背景下,低资源国家在培训非医生提供者培训方面取得了一些成功,以进行选定类型的外科护理。因此,提供了质量的可用性和可访问性,资源受限设置中的基本外科护理比传统上所认为的更可行。根据成本效益的标准,某些类型的手术,可以防止低成本的显着发病率和死亡率,也应包括在实现最高持续健康标准所必需的公共卫生服务框架内。

全球手术条件的负担和手术的公共卫生重要性

尚未正式评估减少全球疾病负担的外科疾病的能力。17 初始工作主要专注于主要的医院的“手术产出”估计,与更高收入国家的比较;基于有限的可用数据的最新模型已经提供了全球外科输出和差异的初始估计。18 此外,最近的估计表明,11%的“全球疾病负担”(GBD)可以用手术治疗。该11%的总量包括伤害(38%),恶性肿瘤(19%),先天性异常(9%),怀孕并发症(6%),白内障(5%)和围产期条件(4%)。19 在受欢迎的同时,这些估计不包括关键手术条件,例如手术感染和急性腹部紧急情况,统计数据另外受到可用数据的限制。它们还不包括最近随机对照试验的潜在影响,即艾滋病病毒性可能对艾滋病毒感染了。20 疾病指标的负担专注于量化条件而不是干预措施,如手术,人口水平发病和死亡率。几个研究人员试图通过进一步炼制“手术条件”和“手术干预”的基本定义来支持这种努力。21

具体而言,未来的预测表明伤害迅速上升,尤其是道路交通崩溃和非传染性疾病,如糖尿病和肿瘤。较大的这些条件份额,其中许多条件是可以进行手术的,只会增加患有疾病负担的手术条件的比例,并放大在提供医疗保健服务中的手术中的重要性。22

来自世卫组织和世界银行的最新数据表明,在许多低收入和中等收入国家(LMIC)中提供的手术,可能会以低成本避免显着的发病率和死亡率(LMIC),其中包括手术护理有限或非 - 前进。 23 全球卫生和人道主义社区内的努力正在进行更彻底的评估外科手术条件的贡献以及手术干预对疾病负担的影响。24 具体要求改进伤害的数据收集 - 低收入国家的数据往往必须从各种本地来源集成,并要求在潜在的基于人口的调查中融入外科条件和服务(例如深度网络) - 希望能够提高对手术护理量化“未满足需求”的努力。 25 与此同时,正在分析和扩展可用的估计数,以倡导LMICs中的外科访问,交付和评估。26

手术最近被称为“忽视了全球健康的继承”,并作为“遗忘的全球公共卫生挑战”。27 这种感知的原因和缺乏强调在LMICS中获取外科服务的原因是公共卫生和外科社区之间共同责任的结果。从历史上看,由于资源受限环境中过度费用的主要费用(尽管不正确),对人口健康的公共卫生承诺并未包括外科护理;此外,它的排斥是由于担心外科计划的支持将从更具成本效益的人口的计划转移资源,以减少成本效益的基于个性的干预措施。例如,在乌干达,在全球卫生水平更高的外国援助水平,在最近的111个项目中的两年期间,总计超过3亿美元,只有两个项目支持区域医院服务。28 手术提供者对个体患者的承诺经常加强了这些看法,特别是在资源丰富的环境中,外科干预跨越伴随的伴随肝移植,并且在个人和人口水平都很少讨论资源限制。团结这些社区并在纪律之间建立共识的努力已经有多十多年,但最近才获得两个社区之间的牵引力。29

毫无疑问,手术在公共健康中具有基于疾病估计的负担的公共卫生作用,即使只考虑阻塞劳动和创伤的紧急程序。现有数据表明,许多外科干预措施将减少低成本负担。30 最近的努力优先考虑外科干预措施,以及世卫组织提供必要和急诊手术指南,增加手术安全和评估手术结果。31 最高手术优先事项的初步清单 - 主要是紧急情况 - 不管所有人,无论上下文或资源如何,都由Who和其他团体提出,例如Bellagio必备手术组。32 不幸的是,研究还表明,许多低收入国家的大多数卫生设施目前没有能力提供最基本的外科服务。33

基本外科干预措施

很少有人争论获得对母体健康的急救剖宫产的影响。大多数专家和倡导者都同意,应作为全球卫生优先事项作为全球卫生优先级的应急外科干预措施;但是,关于纳入成本效益,必要的外科干预措施的辩论仍未在国际公认之中。几个独立的团体,最近提供了提供最少资源的最少利益的外科手术的工作。34 这些努力,结合健康指标,揭示大多数低收入国家的持续高孕产妇死亡率以及创伤的影响,表明特定的外科干预 - 如剖宫产,急性腹部手术治疗以及肢体储蓄程序创伤 - 对所有人口的健康至关重要。此外,基本的低成本环境适当干预措施,例如对伤害的第一个响应者的培训(人均0.12美元)和提供医院的创伤培训,以低成本产生重大影响。35 例如,基于地区的计划,以提高乌干达的紧急产科护理费用仅为0.85美元/百年/年/年/年满五年。36 最近,建议割礼可以预防艾滋病毒传播的数据促使高艾滋病毒发生国家更广泛地考虑外科服务的基础设施。37

因此,谁和贝拉吉奥集团在其他人中,已经努力更好地定义了对必要手术的账户的细节。但是,虽然达到了大多数外科干预措施的共识,但存在一些异常值并阻止出版明确清单。 2010年3月 世界外科杂志,查尔斯模仿等。建议优先考虑手术干预的实用方法,并提出基于特定疾病的负担,手术干预的成功以及对排名干预的程序的成本效益的成功进行排名第1,2或3的优先权,以及对桌面的程序的成本效益1和2)。优先权1条件包括具有成本效益的干预措施和常见的外科手术条件,并且残疾的重大影响,如疝气修复,男性割礼和俱乐部脚部修复。模仿的方法表明,可以通过应用目标考虑列表来达到一份必要的手术列表,并且应该将必要的外科干预措施认可并适用于全球健康,以与必要的药物所拥有的方式相同。38 考虑到这一点,从道德的角度来看,应将紧急和必要的外科手术干预措施视为对医疗保健的组成,因为基本药物是治疗传染病和艾滋病毒。

McQueen表1,7-19-10

McQueen表2A 072110

McQueen表2b 072110

手术权

ICESCR评论14,第12条呼吁政府义务为疾病提供预防和治疗,并指出“卫生设施,服务和商品必须有足够的数量,可访问(包括经济实惠),文化,可接受的......和高品质。”39 虽然源于公民权利和政治权利领域的基于权利的语言,现在熟悉经济和社会权利的背景下,但政府的一点措施很少,以制定法律并确保实现后一组权利。

联合国经济社会和文化权利委员会指出,“可用性”是评估健康权的一个标准,包括获取“运作公共卫生和医疗保健设施,商品和服务以及计划......足量。”40 虽然在这些定义中未列出具体服务,但公共卫生机构通常会解释这意味着为具有低成本的人口提供大益处的服务 - 如疫苗接种和结核病治疗 - 应更广泛地获得。根据这些功利主义标准,某些类型的手术,以防止低成本的显着发病率和死亡率,也应包括在该公共卫生服务框架内。

在LMIC中存在几个例子,表明全球外科危机的道德方法是强制性的,并且考虑到必要和紧急手术作为人权是合理的立场。首先,最近关于被忽视的热带疾病(NTD)的讨论表明,疾病的巨大负担以及可观的成功策略,应被视为千年发展目标6的一部分,这是指超越艾滋病毒,结核病和患者的疾病疟疾。其次,最近识别抗逆转录病毒药物作为基本药物已经改变了这种高成本干预的方法,这反过来改变了艾滋病毒/艾滋病大流行。

NTDS在全球卫生议程中取代了与缺乏对外科疾病的识别作为过早死亡和残疾的重要贡献者的方式流离失所。 Ozdegiz和Riviello制作了一种强大的论点,将NTD与提供紧急和必要的手术进行比较。41 他们表明,最近对NTD的关注是合适的,并为治疗这些疾病提供实质性支持,并解决其他成本效益的干预措施,例如必要的手术。42

一旦抗逆转录病毒治疗治疗全球艾滋病毒/艾滋病大流行的作用被普遍认为是人权,就像获得这些药物的障碍一样,使得重要的趋势是改善LMIC中的抗逆转录病毒药物,随后最多减少死亡率贫困和受影响的国家。但是,在遗憾的情况下,在遗体/艾滋病等遗憾的情况下,在遗体/艾滋病的背景下实施联合国决议,并在资源限制环境中开始抗逆转录病毒药物的策略不仅需要各个国家考虑,而且还在进行中修订。43

同样,还必须考虑提供手术护理的障碍,使其“不可能”治疗最大的需求。基于艾滋病毒/艾滋病经验,如果被认为是基本的医疗保健需求,许多LMIC在开发阶段明显提供必要的手术服务。

外科服务经济学

地区医院水平的几项研究支持了基本外科服务的成本效益,估计有一个疫苗接种计划。44 甚至专注于创伤护理的研究表明了类似的成本效益。45 这些结果特别重要,因为对过度护理成本的感知是手术通常普遍存在讨论基本健康服务中的主要原因之一。

此外,许多手术服务,特别是紧急护理,落在“市场”之外,为医疗保健,导致私营部门的差。这些服务根据其社会和部门的影响潜力,符合“​​全球公共产品”的标准,并应提供资金。46 具体账户通过公私伙伴关系在文献中有效提供此类服务,也可以考虑提供手术护理的其有用性。47

这些结果可以说明解决外科护理中固有的市场衰竭的潜在方法,特别是在紧急情况下。此外,最近的呼吁整体提出了卫生系统,并专注于卫生系统水平的更大“水平”干预,而不是特定的疾病特定的干预措施,提供了促进初级护理所需的资源的势头来协同促进手术。48

需要手术的条件也优先影响年轻的工作人口,并通过失去的工作和外卖的保健支出来影响年轻的工作人口和贫困患者和家庭。49 虽然在急诊产科护理的这一领域有很少的研究,但作者的集体经验表明外科条件的经济影响是深刻的。最常见的廉价且技术上简单的手术干预措施对残疾和过早死亡产生了影响,包括机动车和地雷创伤,白内障手术和先天性异常的手术(例如,俱乐部脚和裂隙和口腔) 。具有同样显着的影响,但在技术上和逻辑上更复杂,是对现在瘟疫低收入国家并导致重大残疾和过早死亡的干预措施。这些包括宫颈癌,乳腺癌和许多腹部内瘤;虽然如果在早期阶段被诊断,许多肿瘤可以通过手术治愈,但后来的诊断限制了单独的外科治愈的可能性,并且通常延长手术干预和并发症的可能性。50

只需要在资源有限的环境中访问一个典型的农村(有时,城市)医院,以检测几个趋势;这些包括高敏锐的患者,患有相对先进的疾病水平;生活在医院的家庭提供必要的床头柜,倡导他们的家庭成员,面临关于经济影响对其生计的难度日常决定;另一方面,当地的卫生服务提供者经常延伸薄,并使用有限的资源。在短期特色外科任务中,在战争和冲突后地区提供手术,并且在长期学术伙伴关系中,致力于教学提供商提供手术和安全麻醉,我们目睹了人类生活的保存和恢复希望。大型组织,如国际红十字会和医生的国际委员会,没有边境/MédecinsSansFrontières(MSF),在LMIC中提供了大量的外科手术。在战争区域,冲突后和他们服务的灾害,他们的使命是主要对待受伤的战争。然而,他们的年度报告显示,在这些绝望的环境中,他们提供了更多的非冲突相关程序 - 包括产科护理,剖腹产,腹部紧急情况,甚至修复先天性异常,如唇腭裂,俱乐部,俱乐部脚去除毁容肿瘤。 51

虽然国际团队或短期任务的外科干预成功的轶事报告是鼓舞人心的,但有助于认可未满足的外科手术需要,这些轶事只是冰山一角。由于许多流行病学家都很快指出,没有结果措施并跟进,可以准确地结束除了个人故事和身体改变儿童的照片中。因此,需要更多的研究来确定具体指标以研究外科干预的有效性和影响。52

尽管基本的外科护理有利的经济学,但许多低收入国家的患者患有难以理解的条件,并有权适当的治疗方法。在目前未提供这些服务的资源受限的环境中,基于人权的方法意味着改进服务的法律义务以及建立指标来监测进度。53

进入手术护理的全球差异

目前外科护理的全球健康差异是惊人的。例如,高收入国家之间的比较表明,仅患有严重受伤的患者的估计估计为1-2百万令人抗伤的伤害死亡,其中90%的伤害死亡发生在低收入国家。54 然而,农村低收入国家只有三分之一的受伤患者能够获得护理。55 在许多LMIC设置中,缺乏功能性的预科和其他紧急护理系统提供护理。 56 与此同时,在低收入国家发生了99%的母体死亡,至少部分地通过进入紧急产科护理,包括剖腹产。57 尽管如此,临时评价表明,千年发展目标可以达到降低孕产妇死亡的目标。58 另外,估计外科输出,尽管有限的可用数据,但在贫困和低卫生支出国家(每年卫生的每年花费100美元或更低),只有3%的业务发生了,而且75%经营发生在更高卫生支出国家(每年卫生人均超过400美元)。59 一般来说,患者在LMIC中呈现出更晚期的疾病阶段,限制了治愈的可能性甚至对其他可固化条件的可能性。60

这些差异表明,在低收入国家的外科手术需要巨大的未满足需求。这可能主要原理是由于卫生系统的状态,人口的访问障碍,人力资源不足,卫生设施的良好功能。最近,重点是权利和卫生系统职能之间的联系,尽管 - 除紧急产科护理外 - 用于评估卫生系统的指标通常不包括提供手术服务的能力。61 虽然外科护理与其他“垂直”程序重叠,例如孕产妇健康,儿童健康,传染病举措,癌症护理和受伤,但全面努力全面融入,以改善这些领域的护理。

访问外科护理的障碍

供应侧障碍
通过有助于有限的服务提供的变量数量,可以复杂的进入手术护理,例如基础设施不足和不稳定的财务和人力资源。这些设置中的卫生设施评估通常在提供服务提供服务的最基本基础设施,设备和用品中显示出缺陷。62 缺乏人力资源往往提供最大的挑战,因为简单的资金和设备不会开始解决医疗保健提供者从护理到手术和麻醉的关键短缺。最低收入国家的手术劳动力短缺是深刻的,尽管精确的数字是未知的。尽管疾病负担明显提高了美国,但非洲可能有不到1%的手术劳动力。 63 世界的麻醉和护理劳动力短缺甚至更加极端,严重影响了围手术期护理的安全和质量。64 这一事实反映在一些资源受约束的环境中显示出高围闭发病率和死亡率的基本数据。65

凭借缺乏专家,所选国家依赖于基本外科护理中的非医生提供者,例如凯瑟尼亚氏细胞,疝气,基本的外科感染,伤口和烧伤护理,骨折和俱乐部管理,以及选定的腹部紧急情况。66 证据表明,这种方法可以为农村地区医院提供有效的质量护理,特别是不成比例地服务于贫困人口。67 这种有限的劳动力也经常在不良情况下工作,不良情况,以照顾患者,往往以其职业暴露于传染病的风险。68 然而,这些卫生工作者的恢复力和权利往往不包括在基于权利的讨论中。

需求侧障碍
在没有考虑许多需求侧障碍的情况下,不能提高护理,例如缺乏有关医疗保健选择的可用性和疗效的信息;贫困,运输和机会费用等直接和间接成本;以及社会文化,性别和教育障碍。69 “认识贫困”的作用在限制对医疗保健的获取时得到了很好的描述。70 转介系统不佳,运输成本到更高级别的设施,以及公众对护理质量的看法以及寻求护理的机会成本促进农村人口的护理差距。妇女健康文献中的社会障碍的例子比比妇女不愿意或受到文化规范的限制,以寻求家庭外的护理。71 当然,改变这些障碍和成功交付手术的积极方法影响了许多人的生命。

通过这些复杂的问题,一种方法不太可能解决所有障碍,或者一个解决方案包将在每个LMIC中工作。通过制定指南和倡议,国际组织努力解决上述挑战 - 例如,在创伤护理,产科护理和必要手术中,以及产科瘘等选定的外科手术。72 此外,为了改善低收入国家的弱势群体的手术护理,许多人道主义国际组织,非政府组织和基于信仰的组织已经为几十年提供了外科服务。这些服务已经在广泛的环境中提供 - 从冲突和灾害到资源受限的卫生系统中的持续存在。一些组织以服务为基础,而其他组织则致力于构建更大的本地能力。最近有100多个这些组织的调查显示,这些组织在许多低收入国家提供了大量的关键手术干预措施,提供紧急和基本服务以及亚专业程序,否则这些区域将无法在这些地区不可用组织提供护理。73

民间社会组织使用各种方法来满足对基本卫生服务的需求,有些方法已经纳入了基于权利的计划和评估方法。可以从这些组织实施的实际应用中学到很多,以满足手术护理权。如前所述,在外科和麻醉技能中的资源受限环境中对资源受限环境的培训提供了可能的模型。74 此外,即使在这些环境中,学术和其他组织也记录了他们的成功案例。然而,重要的是考虑到这些“成功案例”中的许多人尚未通过有限的资源面临的团体报告,并在评估和传播中必然更大的重点服务提供。75

结论

必要和紧急手术不是奢侈品。基本外科干预对公共卫生越来越重要,必须纳入当代关于健康和人权的讨论。具有避免残疾和死亡的手术干预的疾病的巨大负担以及干预的成本效益,证明了一些外科手术应在所有国家提供优先交付,并且必须从中提升这些具体程序的地位对健康权的基本要素很重要。全球外科护理的当前差异是不可接受的。这是由可用的设施和基于人口的数据支持的,以及作者的个人经历在资源受限的环境中的地面现实的个人体验。明确地,基于权利的讨论必须告知具体的短期和长期计划,以改善这些环境中的手术护理。作为一个起点,这包括世界外科劳动力领域的关键评估和行动,持续持续卫生政策举措中的外科服务,以及可用于衡量进展的指标的协议。

参与手术服务交付的卫生人员可以从人权原则的实际应用中学习,他们必须在研究和宣传方面履行的基本作用,以改善全球手术护理的可用性。76 与其他医疗干预措施相似,曾经认为过于昂贵或复杂,以依靠全球卫生界的承诺依赖外科计划的提供,支持和成功。此外,基本保健权要求提供必要的外科服务;其证明的成本效益认为,交货是可行的;与建设外科基础设施的整个卫生系统的好处使这些需求不可接受。最终,投资外科服务将使所有部门受益。


K. A. Kelly McQueen,MP,MPH,MP,位于波士顿,马萨诸塞州波士顿,马萨诸塞州,山谷麻醉师顾问,凤凰城,亚利桑那州的合作伙伴。

MD,MSC,MD,MD,位于加拿大多伦多大学的病童医院的儿科手术中是儿科手术的研究员。

MPH,MPR,MPR,MPR,MPR,在Brigham和Women是一位急性护理和烧伤手术的研究员’在波士顿的医院。

蕾妮·赫西亚,MD,MD,是旧金山加州大学急诊医学系紧急医学的临床教练。

MSC,MD,MD,MD,MD,位于旧金山加州大学的全球健康科学系,MD Sudha Jayaraman是一名常驻医生。

斯蒂芬R. Sullivan,MD,MPH,是在儿童颅面外科的整形外科医生’s Hospital Boston.

John G. Meara,MD,MBA,MBA,是Sollow Surgeon-In-Chine’s Hospital Boston.

请与作者C / O博士K. A. McQueen,4134 North 49的通信TH. Place,Phoenix,AZ 85018,电子邮件: [email protected].


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10.同上,第14号普通评论,第14段。 9.

11.同上。,para。 43。

12.同上,第47段:“应该强调,在任何情况下,缔约国都不能证明其不遵守上文第43段所载的核心义务,这是不可遗失的。”

13.同上。,艺术。 12.2a。另请参阅,评论14,第14段。

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