快三平台和卫生系统发展:面对排斥的政治和不平等的经济学

邓肯玛鲁和保罗农民

健康与快三平台14/2

2012年12月发布

抽象的

过去二十年的社会运动促进了国家和国际卫生治理全球话语中的卫生系统发展方面的基于权利的方法。在这件作品中,我们讨论了海绵状“实施差距”的持续挑战 - 将快三平台胜利翻译成实际实践和交付。使用伴奏作为一个潜在原则,我们主要关注构建有效,公平和责任的公共部门卫生系统。公共部门的医疗保健交付受到越来越独一无二的政治和不公平的经济政策,严重限制了边缘化人的参与权力。最后,我们讨论了实施科学在关闭交付差距时的作用。
 

简介:健康权

公共卫生系统发展的快三平台方针一直是在过去二十年中出现的全球健康意识和资金的爆炸性增长中的核心主题。1  医疗保健系统是国家和国际公共物品的概念,保护所有公民的基本权利,而不是完全接受,在全球辩论中获得了关于医疗保健融资,治理和实施的全球辩论的牵引。2 在这篇文章中,我们讨论了将健康状况的共识转化为快三平台进入健康权的一个特定方面的挑战:即,获得达到最脆弱的有效医疗保健系统。

1948年出版了“世界快三平台宣言”,3 标志着现代快三平台运动的开始。在冷战时代的公民和政治权利与社会和经济权利的政治权利持续到20世纪90年代初,当出现了不同的快三平台域名应融入的相对共识。打击艾滋病毒/艾滋病的全球运动代表了最广泛,最深切,最齐心的努力,迄今为止促进健康与快三平台之间的联系。没有巧合,这种运动是由患有艾滋病毒疾病的最高负担的社区的人员发起,扩展和维持。运动成功,因为它被驱动并受到疫情直接影响的个体引导。这一运动既有全球化的公共卫生,也将其与权利议程联系起来。4

将艾滋病毒/艾滋病运动成功转化为更广泛的卫生系统的一项重大挑战正在加深将受影响最大的公民的参与 - 通常是最边缘化的人口。富裕的公民倾向于能够依赖私营的卫生服务,因此与较贫穷的公民合作促进公共部门卫生系统的变化很少。

这里涉及健康和快三平台的悖论。在人类历史上没有时间在国际和国家健康话语中具有突出的人,就像现在一样突出。然而,我们也面临着排除政治的持续扩张和不平等的经济学,这对执行快三平台的进步构成了巨大的挑战。没有有效交付系统的快三平台立法是无能为力的;没有快三平台保护的有效交付系统(例如,立法担保)将无法提供给最脆弱的人。

对于卫生系统的发展,为什么基于权利的视图今天仍然相关?虽然有很多变化,驾驶健康不公平的潜在力量保持不变。我们认为,有效的医疗保健系统必须保障我们最脆弱的公民的健康权。虽然这是一项综合声明,但重要的是将基于权利的方法与其他寻求的方法区分开来,以减少人口疾病,最大限度地提高成本效益,或促进合理的私人投资。我们的立场是一个从根本上的道德,植根于患者的生活经历,但它也深刻的务实。为了自由世界贫困的疾病,继续跟踪它们,我们必须建立更好的公共部门系统。

公共部门伴奏
私营部门本身不能保证穷人的健康状况,其权利是如此经常违反。5 私营部门可以为世界人口的重要部分提供尊严的护理,但不能保证对最贫穷的人。私营公司是创新的主要伙伴,包括诊断和治疗方法,但既不是他们的角色,也不是他们的商业模式,以保证穷人的健康。请注意,我们并未讨论哪种类型的医疗保健交付系统用于纯粹的国有化卫生服务的频谱,以纯粹的私有化。相反,我们在任何护理机制中有问题,政府负责确保最贫穷的待遇是他们的权利。

这就是为什么我们在全球健康交付中的大部分工作都是以公共部门为中心的。6 贫困病人依靠政府保护的生存。如果我们的目标是达到这些最贫穷的,我们必须陪同政府 - 也就是说,我们必须加强和支持公共部门,而不是提供平行服务。患者可能会收到私营公司或组织的护理,服务和商品,但这些机构本身不能自行提供基本的社会保护,穷人需要生存。伴随着基于权利的公共部门服务的方法,有两个要素:与政府合作建立其提供服务的能力,并同时与社区合作,举行各国政府对这些服务质量,公平和有效性责任的政府。

这种快三平台理论和政策,以及医疗保健交付 - 是我们作为医生和实施者统一地,几十年来的。我们在这里过渡到更多个人叙述,重点关注南亚,一个地区的房屋33.9%的全球儿童死亡,7 30%的产妇死亡,8 和55%的结核病病例9。南亚也继续拥有营养不良儿童的最高率;在印度,孟加拉国,阿富汗和巴基斯坦,营养率较高得多(分别为38%至51%),即使是撒哈拉以南非洲,均为26%。10 我们幸运的是,在2012年7月到尼泊尔分享该地区的旅行。

保罗农民博士:健康与快三平台 - 来自尼泊尔的景色

(笔记: 农民博士的个人叙述在他的尼泊尔文章思考中构建了11)

在世界地图上以及医生的眼睛,尼泊尔是一个肋骨形状的一个国家,在两个巨人之间横向伸展,由喜马拉雅山和印度向南部朝向北部。用人类学家Dor Bahadur Bista的话语,“尼泊尔是如此复杂的社会集团,永远是为了容纳,如果没有合成,这是它不同的离散部分”。 12 尽管有接近三个世纪的国家身份,群体课程,种姓,种族,语言,地区和宗教队列,以便到处都有人的权利:获得医疗保健和教育,机会做出体面的生活没有冒险生活和肢体。在这个国家的大部分地区,在穷人中,正是每天都面临这种风险。虽然废除封建主义规则被废除,但没有土地贫困在依赖的深刻依赖。最近估计PEG每天不到2美元的尼泊尔人数高达80%。13

医生接受培训,以期待致病生理学的常见普遍性。一个糟糕的胸部X射线看起来熟悉波士顿或卢旺达或加德满都;肺部和心脏在全球上发出同样的声音;骨折是骨折是骨折。然而,无论是穷人和发达国家的贫困和边缘化,还是世界上最贫穷国家的绝大多数,行动司法概念实际上就粮食安全,安全学校,住房,水的权利,和医疗保健 - 现在仍然是强大而重要的。14 也许更强大:在21世纪争论是不可能的,这些挑战中的任何一个都在技术上是可忍受的。他们不是,我们都知道它。

几年前,一群医科学生,矿山的受训者成立了Nyaya Health,与当地团体和公共卫生当局合作,促进健康权,帮助打破贫困和疾病的循环。 15 他们在一个小镇的仓库中开设了一个健康中心,并带来了Achham区的第一个生物医学训练有素的医生。直到最近,该地区计算了一百万人,而不是单一的医生。

他们的工作并不容易。夏天超过100度,足够潮湿,可以让一个愿望下雨。在诊所和病房内,凡人戏剧都太熟悉了。女性患有三个春季灾难。受伤的脓肿。风湿性心脏病。肠溶发烧。儿童营养不良及其伴侣腹泻病。各种水性疾病。结核病和艾滋病。 (Achham可能具有尼泊尔这两种慢性感染的最高率,与贫困,性别的差异和劳务移民有关,所有这些都与冲突相关)。当然,存在非传染性的慢性病:充血性心力衰竭,肾功能不全,许多癌症,精神疾病。这是一个着名的目录,在世界各地的每一个贫困的角落中看到。

这些问题中的每一个都可以通过现代医学和公共卫生的基础来预防或粘连或治愈。基础知识我的意思是清洁水和更安全的道路,当然也是一种相当谦虚的疫苗和诊断和治疗。在一个我们谈论的时代,我们谈到了“金钱价值”或“经济高效的干预措施”,很难争辩说,Achham在哈希姆的作品并没有提供一个很好的讨价还价 - 推动比喻 - 那些希望在由不平等和伴侣遭受的世界中产生差异的人。

承担贫困和疾病的有害协同作用是乏味,充满陷阱和失望。但许多人已经努力奋斗并制作了良好的牺牲,以坚持像尼泊尔亚哈姆地区等住院一样简单的东西。这些牺牲包括六人在1976年在示范期间丧生的生命;该地区人民对医院激动并抗议变动暴力。六个人进入监狱,有些人就像加德满都一样远。一些送达时间的人回来看看医院重生和成长。为穷人提供优惠选择的目的仍然坚定不移。我们面临的挑战并不缺乏定罪,就像不缺乏可用的技术一样。有些人争论了卫生保健权利的承诺,是我们的时间的排名快三平台挑战。

在过去的四分之一世纪,我被问到以下问题的一千个变种:“这项工作要为右边提供医疗保健是一件好事,但它是可持续的吗?它可以被贬低吗?“我们已经说过一千次,特别是我们自己的学生,可以判断这些问题是否被要求开始对话或结束它。对于那些寻求开始对话的人,或关于保健权利,我们学到了很多。为了维持这种努力,要求新一代从业者,政策制定者,学者,研究人员,以及倡导者占据快三平台和全球卫生股权的地幔。它需要投资在贫富和穷人之间的大鸿沟两侧的培训。 16 为了使这种规模的努力要求我们从事公共部门,因为只有各国政府可以赋予居住在其边界内的快三平台。

如果你做这项工作足够长的话 - 我在海地的同一个人和哈佛大学的工作,近三十年的生活开始旨在通过一般和具体,普遍和特定的张力来定义,并且总是联系到上面提到的凡人戏剧。这些戏剧可以隐藏起来,往往是,但他们是否存在我们是否承认它们。然而,承认不公正是不够的;将知识联系起来,责任行动是我们都呼吁一起做的。这是健康,小写的所有合作伙伴的事情的核心。正如我从Amartya Sen和Nyaya Health的同事那里学到的,基于Sanskrit的单词 Nyaya. 意味着“行动正义” - 这可能是全球健康交付和快三平台的更短,更优雅的术语。17 没有单一组可能为需要他们带来服务。但是我们从未看到或相遇的人的生活就像我们直接相遇的人一样有价值,他们的健康就像我们自己一样。

Duncan Maru博士:南亚:增长和不平等

我对健康和快三平台的思考是由我在印度,南亚最富裕,人口流利的国家和尼泊尔最贫困的经验的推动。在过去15年的排除政治的背景下,人们只能了解健康和快三平台,或者缺乏,印度享有世界上最令人印象深刻的经济增长率之一。18 这次主要私有化的医疗保健系统在这段时间内蓬勃发展,建造了新医院和开发了利润丰厚的医疗旅游业。然而,婴儿死亡率,孕产妇死亡率,卫生和儿科营养不良的措施顽固地仍然高于其他许多其他国家的水平。19 印度是世界上三大最富裕的人中的三个,占世界最贫困的四门峰的众多。 20 这种不公平可能在孟买首都,印度金融资本和次大陆的增长引擎中可能最引人注目。它是地球最具世界各地城市之一,受到整个次大陆农村地区的大规模迁移的推动。

尼泊尔是印度呈现的南亚范围内问题的微观资料。在过去的六年里,我一直致力于尼泊尔的公共部门伴奏与我们的组织Nyaya Health。在十年长的战争之后,最终被王国制造了宪法民主,卫生保健政策是为了第一次纳入大胆的基于权利的语言。21 人民战争,因为它经常被称为,基于种族,种族和地理的若干群体的经济,政治和社会权力排除在外。在战争期间,毛泽东叛乱分子捕获了农村的心,部队少于皇家尼泊尔军队的十倍,通过对被排除群体的基本保护的承诺。22 自18世纪中叶以来,当Gorkha帝国巩固了许多语言和种族各种社区的巩固权力,尼泊尔国家已经通过富裕,土地拥有,上层种姓统治者剥削农村。

在内战期间和之后,尼泊尔的不平等已经加深了。在战争之前,尼泊尔的基尼系数接近全球平均水平;然而,随后,它的系数比亚洲任何其他国家的系数速度得快。23  今天,尼泊尔是亚洲最不公平的国家之一,仅次于中国。这是由多种因素驱动的,包括降低汇款和农村地区移出安全问题的迁移增加,以及精英课程的政治领导的持续巩固。24

在内战之后,尼泊尔综合的基于权利的基于权利的变化,进入其在公共部门的医疗保健交付方法。25 在两年的过程中,一项政策建立了在所有健康职位和次卫生岗位上进行免费护理(通常由非医生提供者人员的诊所)指定在区医院水平免费提供40个基本药物。其他服务,如交付,不仅免费提供;患者还收到了一个小额津贴,以激励这些服务的使用。26

不出所料的自由医疗保健权利的新任务是难以转化为尼泊尔被排除的人群的健康权的实际进步。其中大部分都与将护理提供给排除的内在实施挑战有关。在医疗保健设施中,55%的最富有的盛民出生,而仅为贫困人口的4%。27 尼泊尔免费医疗保健政策的一篇审查显示,由于私营部门的工作人员,85%的医院遭受的药物短缺和24%的医疗机构受到缺勤和竞争工作。28 自由放疗后时代的医疗利用模式提高了这些现实:84%的众多公共部门服务和10%的人进入私营部门,而最高的64%和29% 。29

我们在远方尼泊尔的行动,其中一些国家最边缘化和贫困社区的家园,被排除政治和不平等经济的政治受到挑战。基于种姓和性别胁迫的排除。 Dalit Saste占我们患者的47%。30 超过50%的女性在我们的地区留下文盲,其中大多数仍然被迫练习 Chaupadi Gauth.或在月经期间牛棚的孤立。31 地理排除在这里日常生活中强大而有形。在我们工作的地方,它乘坐了30多个小时的路,达到加德满都,该国的政治和经济。最近的运营机场距离酒店有超过10个小时。一个,穿过山丘的单身,不良的道路风作为我们工作的基本用品的生命线。当那条道路被罢工被切断,这经常被排除政治动机,我们的服务受苦。

我们也面临了政治排除。我们与中央政府密切合作,他们提供了资金和土地和设施。然而,通过缺乏具有倡导权的积极选区,可以最大限度地减少他们的辅助动力。建立从事政治宣传的公民的坚实基础需要时间,并在剥夺,实际服务的环境中。面对由我们区外的个人领导的医院危机,社区成员升至保护医院的机会,并保持服务,我们在其他地方描述的过程。32 这是加强直接服务的力量 - 公民在他们需要改进的人类和物理基础设施方面具有希望和信念。

人力资源本身受到政治和经济豁免的挑战。很少有愿意在远西方工作,这是一个无法通过立法来解决的现实。最终,任何立法,例如强制性农村服务,农村提供者的激励和对旷工的保护,不能改变远西方的现实,使其成为许多医生目前不可变的。虽然我们组织的第一个医疗主任来自Achham,但他是唯一一家从该区训练的医生之一。随后在他的两年承诺之后,我们医院任何医生的最长时期已经是一年,而且通常远远少。我们在过去两年中经历了大约十名医学董事。这与我们的中级提供者的良好保留相反,几乎所有这些都来自该地区。

我们已经看到这些部队在游戏中,我们试图与政府努力实施另一个尼泊尔的重要卫生权利立法成就:2004年通过12周的妊娠期堕胎的合法化。在操作上,我们优先考虑堕胎,作为我们提供的最救命服务之一,但我们一直遇到人员配置。堕胎规定要求由医生提供政府赞助的培训,并且由于前述医生招聘和保留问题,我们的堕胎服务已经间歇性。我们与政府的家庭健康部门的长度讨论过,虽然逻辑上几乎没有,但他们可以在没有立法变革的情况下协助我们。因此,对这一必要快三平台的实现是不完全实施的。

实施科学与社会行动
实施科学是一个相对较新的学科,旨在科学发展和测试创新,以改善提供改善患者和人口健康的基于证据的干预措施。已经撰写了关于实施科学,其方法和方法。实施科学的现有对话中的一个值得注意的差距是讨论其与社会行动的关系。这在极端贫困环境中至关重要,其中利用率或实施的社会和历史和文化根源从根本上与缺乏对经济资源的获取相关联。例如,忽视实施科学研究的社会行动是不可能的,当研究在边缘化和经济沮丧的区域内政府部门的儿童生存期间的实施时,忽视社会行动。优秀的实施科学研究没有政治和社会支持成分到政策制定者的影响会影响很小。实际上,如果目标是打破缺乏计划的恶性循环排除研究,这反过来又限制了资金(图),那么实施科学必须与社会行动相结合。

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然而,当有效实施与对干预措施和声音政策的严格研究相结合时,上述恶性循环可能成为良性的。

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在极端贫困的环境中,经济剥夺和社会排斥往往是实施差距的根源。鉴于这一现实,实施科学家应将明确的后期社会行动计划纳入其协议。这些社会行动计划应描述改变政策和调动资源以实施研究结果的关键行动者和主要策略。在这里,我们描述了这种方法的理由,并制定了在实施科学协议中制定社会行动计划的结构化方法。

社会行动战略计划应具有以下组成部分:1)对当前政治,政策和经济障碍的背景; 2)克服这些障碍的关键成员,演员和合作伙伴; 3)传播调查结果和行动的具体计划。

对当前政治,政策和经济障碍的背景实施的主要限制是什么?有关有针对性服务的利用率,融资,人员配置和供应的数据是什么?可能在现状中有股份的主要机构和演员是什么?
克服这些障碍的主要成员,演员和合作伙伴谁是克服这些障碍的能力或其他方面的个人和团体?在地方一级,这些可能是私营部门提供者,政府工作人员,当地政客和供应公司。在国家一级,这些可能包括政治家,政策制定者,非政府组织和援助机构。
传播调查结果和行动的具体计划

发布后的后续步骤将是什么?谁将收到出版物的电子邮件和纸质副本?谁将收到一个人的会议?社区或公开会议将在哪里进行,并且将被邀请谁?

经验教训和前进的道路
我们在这里介绍了个人反思和实现的可能导致和将健康作为人类的身份转发。快三平台应用对卫生系统发展的直接推论是,政府必须深入参与并最终负责确保其最贫困的公民可以获得医疗保健。因此,公共部门的伴奏意味着与各国政府合作,以建立其提供服务的能力,并同时与社区合作,举行各国政府对这些服务的质量,公平和有效性负责。这是将快三平台声明转化为有效实施的核心。此外,实施科学规定的社会行动的实施与社会行动的关系强调了当地公民的社会和政治支持,并明确研究后的社会行动计划。通过建立非健康运动的显着进展,不仅可以克服排除的政治和不公平的经济性,而且可以开发有效的医疗保健系统,并提供给全球穷人的高质量保健。


博士,博士,博士,博士,博士,位于布里格姆和妇女的全球卫生股权居住计划中的Nyaya Health和居民医师的联合创始人’s Hospital.

Paul Farmer,MD,博士是卫生和快三平台主编和哈佛大学康沃尔大学教授的合作伙伴联合创始人。


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