土着危地马拉健康权:在医疗保健背景下普遍存在的历史结构

鹅卵石街道在安提瓜,危地马拉(Photo Cred Pedro Szekely)
鹅卵石街道在安提瓜,危地马拉(Photo Cred Pedro Szekely)

哈佛FXB健康与人权财团学生散文比赛2015年。

康涅狄格州春季春季,康涅狄格州的课程编写了“拉丁美洲的健康权”课程,编写了康涅狄格大学。

 

亚历山大M. Lawton

 

介绍

许多拉丁美洲国家都受到抑制制度与无能为力的平民的冲突历史困扰着州暴力的历史。鉴于20世纪下半叶发生的血腥武装冲突,危地马拉的历史密切关注这一趋势。该国的土着社区(主要由玛雅后代组成,占该国1500万人的近一半)特别容易受到国家赞助的暴力。1 一些研究表明,200,000人杀害或消失,83%是土着土着。2 内战的持久效果和政府失败,使得必要的改革创造了危地马拉的土着人民的可怕健康状况。

在这篇论文中,我在历史背景下以及健康框架的权利,特别是关于内战的暴力和国际融资机构(IFIS)调解的新自由卫生保健改革的重点世界银行和美国非洲开发银行(IDB)。我首先致致历史事件摘要,导致危地马拉的土着社区逐步边缘化和镇压,包括殖民地,殖民和殖民地和内战时代。然后,我描述了危地马拉的医疗保健系统的演变,叙述了一些导致今天存在的裂缝系统的一些事件。然后,我讨论了危地马拉玛雅群体所经历的不平等的健康成果,将这些贫困统计数据与历史框架联系起来。我通过争辩说,危地马拉政府没有创造出这些人民可以充分实现健康权的环境。

殖民和后殖民时代

在西班牙统治到达之前,危地马拉人口主要是玛雅土着群体的集合,例如Q'eqchi,Quiché,Cakchiquel和妈妈。3 16世纪的赫南·科尔特斯和佩德罗德阿尔瓦拉多的到来标志着殖民时期的开始,这将持续到1821年,当危地马拉宣布其独立于西班牙。危地马拉的各种土着群体统称为西班牙冠的力量,并逐渐失去了他们的大部分土地和统治权力,以一小群富裕的精英。在宣布西班牙独立之后,危地马拉与其他中美洲国家短暂形成了联盟,以生产联合国中美洲,持续到1839年。这一共和国的解散导致了一系列通过20世纪控制该国的专制统治者。4

危地马拉的19世纪和20世纪的统治者帮助将危地马拉的经济联系到国际市场,主要是通过咖啡和香蕉出口。美国联合水果公司

(UFCO)认识到危地马拉对作物种植的潜力,在20世纪始于20世纪港时期与国家领导人的政治谈判,当时他们被聘请管理该国的邮政服务。5 到这个时候,美国已经在拉丁美洲获得了成熟的存在,而UFCO是众多强大的演员之一,有助于保持其影响力。由于美国经济在很大程度上取决于拉丁美洲出口行业的成功,北美国家支持授权各国政府,以开启其外商投资的经济。 1931年,危地马拉将军豪尔赫·乌比科成为总统,多年来统治,为进一步保护了UFCO的土地利益。 1944年,Ubico因流行骚乱而逃离该国,左派革命成立了该国的第一个民主宪法,投票大学教授JuanJoséArévalo进入办公室。6

The newly elected president made reforms in labor rights, education, and land ownership, quickly establishing his popularity among the low and middle classes. 1951年,左翼候选人Jacobo Archenz的左翼候选人的改革进一步了。阿尔巴察州延长了他的前任土地改革努力,将未开垦或未使用的土地重新分配给贫穷,农民农民。 Archenz和Arévalo实施的革命变革对于危地马拉大型土着人口的民事,政治和社会权利,是危地马拉的大部分人口的重要性:“印度人获得了公民的全部权利,许多人从社会福利立法,新的劳动法和农业改革中受益匪浅。“7 尽管有这些改进,革命的收益有限;土着社区经常在改革进程中没有机构,因此他们的许多问题都没有充分解决。8 因此,也许革命最重要的效果是调动土着人口周围的土着人口,改善他们的生活条件并恢复土地。

虽然危地马拉的工作和农民课程一般是令人乐观的社会和政治改革,但UFCO及其母公司认为这些制度变化为直接威胁。美国的麦卡锡主义者态度,加上对经济主导地位的感知威胁,激起了美国进行干预。 1954年,由Carlos Castillo ARMAS入侵危地马拉和抓住控制领导的一群CIA支持的危地马拉流亡员。虽然对占领的初始民粹主义抵抗力,但军队拒绝撤回arbenz防止入侵。最终,arbenz辞职,希望避免全面的军事冲突,并根据虚假假设运作,即将保持革命的收益。9 武器宣布自己统治者仍然是总统,直到1957年,他被暗杀。这标志着几十年的内战,持续到1996年,当时的一系列和平谈判是在国家和国王部队之间进行的。10

内战和内战

从1960年到1996年,危地马拉被血腥的政治骚乱,社会不稳定和结构暴力所标志着。在此期间,该国看到了一名新领导人每隔几年来都会出现权力,而大多数革命改革都被推翻了。根据ARMAS制度,已征收的99.6%的土地被归还给其前业主,最重要的是UFCO。11 在“反义务”的前几年中,社会组织的政党也被迫地下,国格拉派开始形成。到20世纪60年代初,有几个左翼游览团体出现了,包括危地马拉劳动党(Partido Guatemalteco del Trabajo,或PGT),MR-13和Frente Guerilla Edgar Ibarra。这些群体在整个20世纪60年代仍然联系,联合一段时间,以形成反叛武装部队(Fuerzas Armadas Rebeldes,或Far)。

在20世纪60年代初,该国开始实施其对抗欲望运动,这些活动往往包括猛烈的杀戮,因为引渡和他们的同情者。这场运动在很大程度上被美国推动了培训,资源,以及在某些情况下甚至是人力,以确保革命的失败。12 死亡小队,右边的重要球员,往往由军队成员组成,在国家的制约因素之外(虽然有时在其指导下),但几乎完全有罪不罚现象。国家军事和准军事部队都使用了各种各样的策略,包括暗杀,酷刑和强迫失踪,以抑制“叛逆者”并防止“颠覆行为”。虽然引渡部队开始反应自己的暴力,但国家造成的伤亡人数标志着大多数杀戮;危地马拉的历史澄清委员会(ComisióndeSclarecimientoHistórico)的报告估计,州部队目前危地马拉致力于危地马拉的93%。13

虽然危地马拉的土着人口在20世纪60年代肯定是武装抵抗国家主导的暴力,但它直到20世纪70年代中期都没有真正出现。在这十年中,土着参与主导了几个重要群体(Guerilla,否则):穷人的Guerilla军队(ejércitoguerrillero de los pobres,或egp),武装人士的革命组织(组织roónvolucionariodel pueblo en Armas,或Orpa )和农民统一委员会(ComitédeneidadCampesina或CUC)。一些历史学家已经确定了20世纪70年代后期的两个事件,作为土着参与战争的转折点。 1978年,国立武装部队在危地马拉中部的一个高地省的高地省的Alta Verapaz的一个和平Kekchí土地驱逐抗议,通过在人群上开放,造成100多人。两年后,来自省省的一群土着工人(位于阿尔塔韦拉帕兹西部)前往危地马拉市的西班牙大使馆,抗议暴力上升的潮流。再次,国家遭受野蛮的回应,燃烧大使馆及其37人的土着居民。这些大屠杀产生了重大的社会反应,包括大规模的罢工和抗议活动,并在土着参与游览战争中的兴起。14

1982年,Guerilla Struggle进一步组织 - EGP,ORPA,远远,PGT的Guerilla派系都加入了危地马拉国家革命统一(Unidad RevolucionAnaria Nacional Guatemalteca,或Urng),建立了具体目标并进一步的民用参与。 。 20世纪80年代初期也是危地马拉历史的时期,具有最严重的人权侵犯行为:“反驳欲望运动的主要推动力......是1981年至1983年的高地的烧焦 - 地球战争。”15 这一时代的大部分暴力发生在JoséEfraínRíosMuntt的总统局长下,他通过军事LED政变扣押了1982年的电力。军方在RíosMuntt的指导下,摧毁了440个村庄,导致了10万名平民的死亡或失踪,内部流离失所1万分之一的人口。16

Vinicio Cerezo, a civilian politician, was elected in the 1985 presidential election that followed the Ríos Montt regime.虽然他最初努力减少政治暴力,但他的任期被侵犯了进一步的人权行为。此外,社会问题持续困扰着该国的贫困人口。虽然武装部队仍然基本上受到Cerezo的领导下的控制,但他的总统职位标志着RíosMuntt时代暴力的低迷。 A series of democratically elected leaders succeeded Cerezo, some of whom made attempts at improving relations with the indigenous and eliminating corrupt officials from the government.虽然20世纪80年代后期发生的渐进民主化并未结束危地马拉的政治暴力,但它确实标志着与和平与和解的过渡。17

危地马拉政府成立了国家和解委员会(ComisiónnacionaldeConConCión,或CNR),危地马拉政府一直在1989年首次启动了和平的途径,该委员会向平民发出了一种致力于犯下的一些暴行的路线。 CNR开始与在奥斯陆调用的一系列会谈中谈判,1990年,他们签署了一份致力于努力谈判的文件。这些谈判继续在20世纪90年代初期,并且在协同谈判过程中将URNG合法化是很重要的。虽然民间社会和政府都在和平谈判中代表,但私营部门也有一些影响力,显着是赋予该国精英利益的大型农业公司。截至1996年底,所涉及的各方达成协议,总共有11项,为武装部队和游击国组织之间的和解,并制定了对各种社会和结构问题的新解决方案的计划。18 其中一项解决方案是新的医疗保健系统的计划,其理想情况下将有利于整个战争中几乎没有获得医疗保健服务的穷人的贫困人口。19

危地马拉医疗保健系统的演变

土着危地马拉斯的医疗保健系统目前是来自内战系统,1996年后系统和传统(土着)医疗惯例的元素无效的拼贴。在这方面,尚未建立统一的有效的医疗保健系统。在内部武装冲突期间,危地马拉政府大大从医疗保健规定中删除,特别是那些促进了Guerilla士兵的人口。随着战争的暴力开始在20世纪90年代初试图在民主化的尝试中,政府开始为卫生保健制度开始承担更多的权力,这是由于国家脱离民间社会的脱离而遭到了事实上的私有化。20

1996年之前的危地马拉卫生保健系统由分层的治疗层次组成。该系统以四个主要水平运营:国家一级专业医院,在区域一级,卫生中心/岗位在市级,哈姆雷特级别的卫生促进者。不幸的是,一系列关键问题限制了系统的成功。由于缺乏可用的交通,语言障碍,提供者不信任,以及持续依赖当地的克兰德和传统治疗师,农村,土着人群最不可能接受足够的医疗保健。本地和市政医疗保健由促销德塞卢德或卫生促进者在大型萨拉德或卫生促进人员培训,由危地马拉政府于1985年成立140小时课程,并在某些情况下仍然活跃。 21

1996年,遵循和平协定,内战时代的医疗保健系统完全改变,虽然来自以前系统的许多医院,社区卫生中心和卫生促进者仍然活跃。 IFIS的新自由主义结构调整方案促进了许多变化,最重要的是IDB。虽然20世纪80年代,许多新思维改革已经在危地马拉政治和经济景观中实施了,但IFIS认为这是进一步将自由市场政策进入发展中国家的理想机会。与新自由主义改革被调解的许多拉丁美洲国家一样,“时代”的特点是逐步削弱国家,并通过跨国机构进入国内政治经济的渗透。“22 国内象甲与政府密切协调,建立新的医疗保健系统,而公众则仍然基本上不知情对变化。23

和平协定决定了综合医疗保健系统的形成(SISTEMA Integral deAtenciónNenSalud或Sias)。 SIA的努力致力于转移国家在向私营实体提供医疗保健方面的作用。这在很大程度上受到政府缺乏资源和与边缘化社区接触的动机,以及许多民间社会组织已经在这些领域自主经营的事实。 1997年,卫生和社会援助部(Ministerio deSaludpúblicaySasistencia)负责管理SIAS的社会援助,将人口分为司法管辖区的拼凑而成。每个区域由10,000名居民组成,将由不同的非政府组织提供。 MSPAS(包括社区卫生工作者)的成员抗议初始模型,因为它对非国家行为者的所有责任留给了所有责任,几乎没有州医生的空间。因此,包含“混合合同模型”其中,其中非政府组织作为卫生服务管理员签约......作为管理员,财务经理和代理人的单独卫生提供者团队,可能由MSPAS和非政府组织人员组成。 “24 因此,许多非政府组织开始运行少量作为医疗保健提供者,更像是管理员。

在纸上,SIAS迅速扩散,为危地马拉斯提供覆盖范围:到2002年,88名非政府组织与政府合同,以支付300万危地马拉人。25 一些估计表明,揭露的个人数量从1996年到1999年的46%降至9%,尽管这些数字并没有考虑谨慎的质量。26 即使是这些综合改革,“该系统就会为最贫穷的危地马拉人提供最小的健康和极其有限的服务。”27 最初,SIAS应该在少数社区中进行测试,因此政府可以在扩展之前确认其疗效。然而,这个计划很快被忘了,因为该计划被广泛迅速制定了。结果,支付非政府组织的资金通常不足,提供者有时必须暂停其服务。国家健康宣传平台是危地马拉非政府组织联盟批评了将其责任转移为私人组织的护理人员。由于财务激励(每名每位患者每年5美元),因此政府签订了一些具有很少的医疗保健经验的非政府组织,尽管无法充分为其成员提供医疗保健。28

玛雅危地马拉不平等的健康结果

尽管1996年实施了新的医疗保健系统,但危地马拉的土着人口仍存在贫困良好的健康成果风险。这些人的健康状况不佳是由于危地马拉农村和城市人口之间的不平等不平等,包括差异化教育,就业和适当的基础设施。29 例如,15%的农村土着家庭可以获得污水系统,而占城市非土地的68%。30 与城市环境中的人员相比,土着家庭也几乎没有进入清洁水。农村土着家庭中呼吸疾病并不少见,其中食物经常在开阔的火灾上煮熟。相比之下,城市家庭有更多的电力,消除了对烟熏烹饪方法的需求。

危地马拉土着人民的工作条件也很差。许多工作为农业出口行业,根据该国富有精英的利益,对土着福祉几乎没有考虑。许多玛雅团体,其土地被“购买”或彻底采取的大型农业公司,别无选择,只能为农作物工作,赚取农民,赚取卑微的工资。那些仍然存在于个体农业的人在那里种植食物的土地越来越少。缺乏健康的食物引起了非城市高地地区的慢性营养不良问题:土着儿童慢性营养不良的患病率为2008 - 2009年的慢性营养不良59%,而非土着儿童的30%则为30%。 31

导致土着妇女和婴儿健康成果差的主要问题之一是缺乏足够的分娩服务。在农村地区训练的医院和出生伴侣在农村罕见,因此这些地区的出生中的75%发生在家里,条件可能远非充足。32 因此,危地马拉在中美洲的婴儿和孕产妇死亡率最高。33 即使土着人口有能力获得现代卫生专业人员,语言障碍也可以防止患者与卫生工作者之间发生充分的沟通。大约40%的危地马拉斯不会讲西班牙语,该国的官方语言,作为他们的主要语言。34 许多国家导向的医生和护士都不会说任何玛雅语言,因此无法理解他们所服务的土着社区的需求和投诉。 35 这已经产生了国家医疗保健系统的医生缺乏信任,往往导致土着人民依赖传统的治疗技术。

讨论

虽然重要的是检查对土着生命有害影响的历史事件,但我们在这些因素和当前情况之间建立联系也是必不可少的。正如Diane Nelson在战争中由其他方式编年人,在危地马拉,“在人们流离失所者的失去作物和错过教育的仍然令人不安的杂志上的不等式层的营火层面的战后结构,并且当人们流离失所时,并失去了家庭会员[…]谋杀,饥饿,流亡,消失,或者因为战争创伤而几乎正常运作。“36 虽然政府已经努力减轻这些问题,但是一项永久性的标志已经留在了危地马拉的本土的心理和生活。正如我在此概述的那样,内战在危地马拉的医疗保健系统和社区中产生了大规模的分裂。在纸上,玛雅后代可以访问从改革前时代留下的MSPAS社区医疗工作者或健康职位,通过新的SIAS系统或当地的CURANDERO,他们可以管理传统的玛雅医学。虽然土着社区可能由所有这些结构理论上“覆盖”,但它们不太可能接受连续,全面的照顾。

即使在非政府组织或政府工人获得的情况下,有足够的资源,内战的遗产削弱了他们的贡献。恐惧和不信任的气氛持续在内战后土着危地马拉。这使得这些成员

社区不愿意利用SIAS服务,因为它们可能是有限的。这种冲突后尚未解决的主要问题之一是州官员的有罪不罚现象。由于长期司法过程,许多最抑制的领导者或将军尚未被审判;截至2009年,96%的案件仍未得到解决。37 就像危地马拉有罪不罚现象一样,许多家庭仍然对消失或谋杀亲属的知识很少。这种缺乏信息可以产生强烈的抑郁情绪,并进一步劝阻人们参加国营的社会计划,例如SIA。虽然政府努力鼓励公众参与政策规划,但土着仍处于陈述之中:在国家一级,他们只构成了11%的代表,虽然它们占全国公民的一半。38 为了建立更加平衡的权力关系,政府必须制定进一步措施,以改善索拉斯的土着受累。

抛开危地马拉医疗保健系统的问题,以解决土着人口的需求,更广泛的考试强调了社会历史因素的存在,这些因素阻止了这些贫困社区从超越贫困和改善健康。由于农业出口行业的绝大多数主导地位和20世纪80年代的新自由主义改革机构,土着危地马拉人被驱逐出土地并被迫为低工资工作,将其留在贫困中。来自城市中心的孤立的国家的玛雅后代,他们主要在中西部的高地居住,不得不依靠他们的小剩余土地作为他们唯一真正的资本进入。不幸的是,证据表明,即使在内战结束后,大公司的土地收购趋势也在继续。一个估计索赔,2005年至2010年棕榈油种植园的土地“给予”增加了146%。39 此外,在内战中存在的少数社会福利计划在很大程度上限制,因为IFIS接管经济,试图减少支出和外债。

农业产业仍然在危地马拉事务中占主导地位,凶猛的立法会恢复土着土地,改善农村地区的就业机会。 2012年,农村发展法达成国会,这将颁布许多措施,开始缓解其中一些问题;它没有通过。至今,联合国开发计划署报告说,80%的危地马拉肥沃的土地居住在5%的人口手中。 40 国家和经济部门的大型农业公司的持续优势已经阻止了必要的改革制度。无论卫生保健系统的效率如何,如果他们是无土地和贫困的情况,危地马拉的土着将持续不成比例地受到糟糕的健康结果。

考虑到所有这些因素,危地马拉政府尚未制定一个框架,其中玛雅社区的成员可以充分意识到其健康权:“土着人民仍然不太可能利用服务,并且这种差距不能仅归因于农村地理。“ 41 危地马拉政府已批准了国际经济,社会和文化权利的国际公约,这是一个法律约束力的决议,担保“每个人都享受最高的身体和心理健康标准”而没有歧视。42 2007年,危地马拉还投了联合国对土着人民权利宣言的投票,虽然不是“难度法”,但履行国家为其土着居民提供公平的医疗保健。43 为了履行这些承诺,政府必须对其目前的医疗保健系统进行重大变化,并使其赋予其贫困成分的结构变化更大,并远离新自由主义。

结论

为什么土着危地马拉斯仍然遭受相当贫穷的健康指标?对各种历史,经济和社会因素的复杂互动分析,危地马拉土着社区的当前健康状况。自西班牙殖民化开始以来,危地马拉的玛雅群体被边缘化和压迫。在20世纪,由于损失了像UFCO等国际公司的土地损失,他们的情况大幅恶化。虽然在1944年的政治革命期间进行了改革的企图,但随后的十年进行了,但在内战时期的任何变化都会逆转,这些变化在美国被激怒和促进。44 该国在20世纪70年代末期发生冲突的国家的玛雅后代,受到军事和其他非国家行为者的极端暴力和镇压。武装冲突的后果持续到今日:虽然1996年的和国派系与政府之间的和平协定,但制定了社会和政治改革的计划,但这些变化的实施一直很少。该国的医疗保健系统或根据本进程的一部分重组的SIA,继续从土着人民中删除。新的医疗制度差,剩余的卫生保健制度的剩余要素,以及政府的权力下放产生了一种破裂的结构,失败了土着人民,往往会导致他们依靠传统医学。为了改善这些群体的健康,远离新自由主义政治的社会福利计划和土地改革似乎是帮助提高土着人民更好和更健康的生活的唯一途径。

致谢

作者谢谢Abadía-Barrero教授的持续指导和支持。

BA亚历山大·劳顿,BA,是康涅狄格大学毕业的康涅狄格大学,他研究了人权,生物学和西班牙语。

请致电给作者C / O Alexander M. Lawton,61 Magna Lane,Westbrook,CT,美国06498,电子邮件:[email protected]

竞争利益:没有宣布。

版权© 2015 Lawton. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

参考

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8.同上。

9.同上。

10. Gonzalez(见注6)。

11.乔纳斯(见注7),p。 42。

12.同上,第42,70-71页。

13. CEH(见注2)。

14.乔纳斯(见注释7)。

15.同上,p。 149。

16.同上。

17.同上。

18. E. Alvarez and T. P. Prado “Guatemala’s peace process: context, analysis and evaluation. Owning the process – Public participation in peacemaking,” Accord, An International Review of Peace Initiatives 13 (2002), pp. 38-43. Available at http://www.c-r.org/sites/default/files/Accord%2013_7Guatemala%27s%20peace%20process_2002_ENG.pdf

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23. Maupin(见注19)。

24. Maupin(见注19),p。 1458。

25. G. M. La Forgia, P. Mintz, and C. Cerezo “Is the perfect the enemy of the good? A case study on large-scale contracting for basic health services in rural Guatemala.” World Bank Working Paper, 57 (2005), pp. 9-48. Available at http://www.who.int/management/country/latinamerica_carribean/HealthSystemInnovatonsCentralAmerica.pdf?ua=1#page=21.

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27. verduga(见附注20),p。 61。

28. Maupin(见注19)。

29.同上。

30. MRGI, State of the World’s Minorities and Indigenous Peoples 2013 – Guatemala (September 2013). Available at: http://www.refworld.org/docid/526fb749b.html.

31.同上。

难道。

 

33. Central Intelligence Agency (CIA) “Guatemala.” The CIA World Factbook (2015). Available at //www.ciawes.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/gt.html.

34.同上。

35. Rohloff,Diaz和Dasgupta(见注22),p。 429。

36. C. Mcallister和D. M. Nelson(EDS),其他方式是:危地马拉后危地马拉的后果(Durham / London:Duke大学出版社,2013),p。 295。

37. W.Flores,A.L.Ruano和D. P. Funchal,“社会参与在政治暴力的背景下:对危地马拉促进和行使健康权的影响。”健康与人权,11/1(2009)。

38.同上。

39. MRGI,2013年(见附注30)。

40.同上。

41. Rohloff,Diaz和Dasgupta(见注22)。

42. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR), G.A. Res. 2200A (XXI), Art. 12. (1966). Available at http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.html.

43. Declaration on the Rights of Indigenous Peoples, A/RES/61/295 (2007), Articles 21 and 24. Available at http://www.un.org/esa/socdev/unpfii/documents/DRIPS_en.pdf.

44.乔纳斯(见注7),p。 31.32。同上。