拘留人们在肯尼亚的结核病治疗失去后续行动:需要基于人权的替代品

GITAU MBBURU,ENRIQUE RESTOY,评价Kibuchi,Paula Holland和Anthony D. Harries 

抽象的 

遵守治疗是全球TB控制的关键因素。公共快三平台法可用于实施TB治疗的隔离,依从性和完成。但是,公共快三平台法的实际应用可能是潜在的不自愿拘留方法的自愿措施。本文探讨了使用拘留方法来强制执行结核病治疗依从性的潜在风险和影响。 2015年8月,我们对公共快三平台法律的应用进行了一个文献,以强制遵守全球遵守结核病治疗,特别是在肯尼亚。使用叙事合成分析了文本。结果表明,在肯尼亚,在监狱中丢失了TB治疗后续行动的人们经常被拘留。然而,监禁和拘留方法限制了快三平台,知情同意,隐私,免于非同意治疗的自由,免于不人道和有辱人格的待遇,以及人们失去随访的自由。拘留也可能恶化社会不平等,导致结核病发病率的矛盾。我们建议在立法和政策中纳入更少的侵入性解决方案。其中包括加强快三平台系统,减少对监狱的依赖作为孤立空间,将结核病治疗分散到社区,加强治疗教育,修改公共快三平台法,以及解决与结核病发病率相关的社会经济和结构决定因素。

介绍 

世界快三平台组织(世卫组织)估计,900万人每年开发结核病(TB),其中六分之一的结果是。1 2014年,这一转化为160万人死亡,其中超过90%的人在发展中国家。2 低收入和中等收入国家的结核病的聚类并不令人惊讶。越来越多的证据表明,对TB的个人脆弱性是由往往与人的社会和经济立场相关的风险因素决定。该协会使一些评论员将TB标记为“传统上是穷人的疾病”。3 TB与营养不良,吸烟,酒精滥用有关,接触室内空气污染,以及在拥挤和通风不良的情况下生活或工作。4 在监狱中限制的个体中,TB患病率也很高。5 较低的社会经济群体的人们平均有可能拥有这些危险因素或决定因素,包括居住在发达国家的人。6 因此,尽管可能存在上下文特定的差异,但总体而言,TB在发展中国家更常见,贫困,贫困住房条件和室内空气污染更频繁,健康支出较低。7 超过80%的TB病例和死亡发生在低收入和中等收入国家,而80%的全球TB负担集中在仅22个国家,其中20个是亚洲或非洲的。8

肯尼亚是TB负担最高的22个国家之一,于2014年,估计有110,000点结核病案件。9 多药TB的患病率(MDR-TB:抗抗性两种主要的一线抗结核药物异烟肼和利福平)在过去几年中增加了2005年的0.04%至0.16%的肯尼亚2011年 - 六年的四倍增加,部分是因为坚持不懈。10 证据表明,MDR-TB在被剥夺的社区中特别普遍。 2011年至2012年间两项研究表明,新型结核病病例中,内罗毕的kibera贫民窟的MDR-TB水平通常为0.5%和1%,复发结核病病例中的8.5%。11 由于MDR-TB难以治疗,因此其情况死亡率几乎是药物易感TB的两倍。12 鉴于肺结核传播风险增加,强调治疗完成和感染控制。13

虽然公共健康重要性,遵守完整的结核病治疗过程并不总是容易的。全部治疗过程涉及每天服用两个药物,每天服用两个月,然后将两种药物口服持续四个月。14 最近的系统评价证明了一系列因素,这有助于全球对TB药物的粘附性差,包括糟糕的可用性和快三平台服务的组织,当地对疾病的疾病解释,围绕访问治疗的财务负担,知识差或对结核病的消极态度,副作用结核病药物,缺乏家庭支持。15 这种语境化是我们理解监禁和强制拘留方法的理解,强制执行遵守TB治疗,这是本文的重点。

在一般来说,下游和上游干预措施的组合用于促进依从性。下游策略的一个例子是1994年被构思的世界快三平台组织DOTS策略(直接观察到的治疗,短期课程),该策略特别是为了支持TB的检测和成功治疗。16 点策略的一个组成部分是通过医疗保健提供者或家庭成员的治疗的直接观察。点策略的一个目标是达到85%的治疗成功,即85%的TB患者完成治疗,并被宣布不再传染。 17 该目标已经在许多国家实现。例如,在2011年,肯尼亚结核病治疗的82,000人的治疗成功为86%。18 但是,正如我们在本文争辩的情况下,该目标通过涉及非自愿执法的过程,特别是通过监禁,提高关于这些方法的适当性来实现治疗目标的担忧。

虽然正在进行的挑战是确保所有TB的所有人(肯尼亚每年估计约110,000例)被检测到并开始治疗,强制性孤立及其对TB个体的影响,以及整体流行率,需要更好地了解。19 强制性隔离是施加用于传染病抑制的目的的上游干预的一个例子,包括TB。这通常涉及检测,通知,检疫和孤立的实际或疑似案件,保护和监测那些没有感染的人,并且可能甚至可以治疗的病例。20 在许多国家,公共快三平台法律为执行结核病的孤立和强制治疗提供权力。21 但是,该策略的应用程度及其对个体权利的潜在影响是较差的。因此,本文的目的是描述监禁和强制性拘留的潜在风险,作为强制遵守结核病治疗的手段,并建议使用肯尼亚作为示例的人权为基础的替代品。

方法

2015年8月,我们对公共快三平台法律的应用进行了一种文献,作为全球依赖于TB治疗的工具,特别是在肯尼亚。我们搜索了Medline,PubMed,社会政策和实践,以及对同行评审的文章的科学网络,并搜索了全球快三平台治理机构的网站,如世卫组织,全球基金,抗击艾滋病,结核病和疟疾,百事可乐/美国外套作为谷歌学者,灰色文学。搜索是使用与TB('TB','结核病')的术语组合来进行的,公共快三平台法(“法律”,“公共快三平台法”,“控制法”,“疾病法”和“快三平台法” )和遵守(“遵守”,“默认”,“丢失跟进”和“治疗完成”)。在适当的情况下使用截断,布尔和邻近运算符来提高搜索的灵敏度。两位作者(GM和ER)确定了相关文章,重点关注对TB和其他传染病的公共快三平台反应的人权方面。使用叙事综合进行结果分析,其中收集了相关信息以告知实践和政策。22 在我们的分析中,我们旨在使用其他国家中所述的肯尼亚的公共快三平台法案的实践和应用,使用最近的法案如何在肯尼亚作为起点。除了申请之外,我们没有对公共快三平台行为的深入审查。

结果 

国际人权标准和公共快三平台法

我们确定了公共快三平台法律存在的证据,目的是控制不同背景下的传染病,包括在欧洲,亚洲,中东,北美和南非等方面。 23 公共快三平台法被广泛应用于促进国际传染病的国际遏制,并通过国际边境点的结核病筛查实现健康保护。24 此外,与传染病有关的各种更具体的法律用于控制各种通知疾病的扩散,包括及超越TB。25 证据表明,由于多药抗性TB的威胁,TB传输的立法控制最近恢复了注意力。26 最近对14个欧洲国家进行了调查,映射,分析和描述了用于支持结核病控制的立法工具。27 它发现各种强制性法律措施,如检查,筛查,拘留,治疗和疫苗接种,作为保护公共快三平台的方法。28 更具体地,使用TB患者的强制性分离似乎是由不同国家的法律提供的,其中许多具有目前立法的高负荷国家,允许这种做法,包括亚美尼亚,白俄罗斯,佐治亚州,摩尔多瓦共和国,和乌克兰。29 在其他高负荷国家,如南非,拘留的建议已经反对。30 在大多数国家,文学都提到了隔离病房或医院。31 然而,基于监狱的隔离似乎很少见,案件在以色列和肯尼亚报告,虽然监狱的设施不同。32 在以色列中,损失治疗后续行动的患者在法院命令和未能遵守监狱住院或直接向监狱医院提交的订单后,要么丧失治疗。33 在肯尼亚,人们在没有快三平台设施的情况下被拘留在普通监狱中。34

尽管义务孤立有这些法律规定,但人权文献表明,强制性处理侵犯了至少两种方式失去后续行动的人的健康权。首先,这种做法一般无视基于证据的医学,因此未能满足健康权的质量要求。其次,这种做法无视知情同意,这是自愿咨询,检测和治疗的关键要素。35 然而,社会其他成员的健康权不能被忽视,国家有责任保护公众免受收缩空气疾病的不必要的风险,因此必须平衡失去的人民的不自主禁止人民和公共快三平台保护更广泛的人口。36

联合国经济及社会理事会采用的Siracusa原则允许将个人权利限制为处理“对人口或个人成员的健康状况严重威胁”的手段。37 Siracusa原则规定,只有在此次限制为:(1)根据法律规定和开展时,才能发生个人权利的限制; (2)针对一般兴趣的合法目标; (3)在民主社会中严格必要; (4)严重程度和持续时间的最不侵入性和限制,以实现目标; (5)基于科学证据,既不是单独的,也没有以歧视的方式征收。38 在这方面,谁建议在管制检疫或分离毒性结核病等可传染病时干扰运动自由,例如在国际人权法下合法。然而,谁强调,“这必须被视为最后的手段,只有在孤立这种患者失败的所有自愿措施之后才能证明。”39 最近,例如,在埃博拉爆发期间,在这些规定内的有限时间内受到了个人权利和自由。40

目前公共快三平台的申请作为实施肯尼亚治疗遵守的工具

“公共快三平台法”构成了肯尼亚法律的第242章。自1921年9月6日以来,它已存在,已被应用为TB遏制的工具。 41 具体而言,该法第27条规定了强制性分离具有传染病的人。它指出:

在哪里,在医疗官员的意见中,任何人最近都接触到感染,并且可能在潜伏期的阶段,或者对任何通知的传染病感染,并且不会以适当的方式适应违背疾病的蔓延,这样的人可以在医务人员签署的证书上,按照当地当局被发现的地方的裁判员的成本删除,以便在一个地方在快三平台官员的意见中孤立和拘留,他/她没有感染或能够出院,没有公共快三平台的危险,或直到裁判官取消订单。42

与TB有关,这包括减少治疗后续行动的人。由于快三平台系统相对较低,所以医院的适当隔离设施几乎不存在于地区一级,而且失去随访的人在监狱中经常被拘留,在那里他们被迫采取治疗,直到他们完成全部课程。43 文献表明,监狱拘留通常在肯尼亚实施,2010年2010年和2015年有记录案件。44

基于监狱的强制性监禁孤立在肯尼亚的影响与适当性

可以根据Siracusa原则中提供的条件,以及由世界快三平台组织和其他快三平台治理的国家和其他关键行动者提供的答复对结核病的快三平台治理提供的指导来评估义务措施的法律声音。45 如前所述,Siracusa原则仅允许在自愿措施,公共快三平台应为基础的自愿措施时,允许将个人权利限制为最后的手段,可能是无效的。46 这些限制必须由科学证据证实。47

在肯尼亚的监禁目前在人权法和科学证据方面提出了担忧,从而质疑锡拉库萨原则的申请是否适当,并呼吁审议人权为基础的替代方案,这也可能与公众有效健康的观点。

首先,在国际人权法中,监狱的强制孤立限制了人权,因为它限制了自愿知情同意权,这是享受快三平台权利的不可分割的部分,如众多国际和国家人权文书和立法所载的权利。48 第12条经济,社会和文化权利(ICESCR)国际公约(ICESCR)涉及最高的身体和心理健康标准的权利,其中包括免于不同意的医疗的权利。49 监禁也违反了人们失去后续行动的行动自由,也可以违反他们的隐私权。50 当在监狱中持有后续行动时,这种拘留可能会导致TB进一步蔓延或重新感染,这通常是过度拥挤的,并且透气不足,否认囚犯的健康权,除了失去随访的人。51 这种情况还拒绝获得健康设施,并获得科学合适的商品和服务,质量良好。52 在这方面,在Siracusa原则下,失去后续行动的人权自由权的局限性,因为他们未能有助于有效的TB控制和声音公共快三平台反应。鉴于肯尼亚囚犯的研究表明大多数囚犯暴露在一起并随后获得的,这是特别相关的 监狱,不在外面。54

全球快三平台治理的主要行动者,如全球基金,鼓励人权对TB的反应,并明确承认“强制性待遇或监禁”可能会导致耐药TB的增加而不是减少毒品,因此会破坏没有结核病的同伴和较大的人口的健康状况确实如此,谁断言,在大多数情况下,在大多数情况下拘留方法都不是合理的,因为其他侵扰性和更少的限制性措施之前尚未用锡拉库萨原则推荐疲惫不堪。 55 考虑到拘留措施的应用很少与被丢失跟进的人带来的传播风险很少比例。世卫组织说,在诊断时,家庭接触已经暴露于TB,并且在治疗后,空气传输的可能性明显下降。56 被监禁的大多数人都将开始治疗,但未能坚持它。57 在一起,这些问题表明,监禁是对未遵守TB治疗的不成比例的反应。

其次,全球公共快三平台正在逐步远离威权控制范式迈向赋予个人的权力,以便在1979年的Alma-ATA宣言中强调他们的健康。58 Fidler等人。争论检疫和隔离是社会对传染病威胁的自我防腐响应。59 然而,正如Zachariah等人一样。竞赛,威权范式在结核计划中特别强大,如“TB控制”,“TB嫌疑人”和“违法者”等术语所讨论的。他们认为这与“家长式公共快三平台方法”相关联使公共快三平台官员代表患者官员。“60 总之,目前的强制性监禁隔离消失的方法群落,与患者为中心的护理。 Akugizibwe和ramakant进一步断言,主管患者惩罚公共快三平台干预措施,他们争论的历史上顽固的TB治疗模型,可能导致患者的权利和加强TB耻辱。 61 这些观察结果部分地导致了STOP结核结构伙伴关系,以发出全球指导,呼吁在结核病通信中向患者中心语言转移。62

第三,强制性监禁隔离不考虑肯尼亚的更广泛的流行病学和健康系统背景,特别是快三平台系统按预期支持其申请的能力。这一考虑很重要,因为在许多国家,TB的控制受到“快三平台制度负担过重的限制能力”的阻碍。63 我们在肯尼亚语境中争辩,每年6-7%的TB估计的110,000人失去后续行动,这一政策可能无法有效地运作,因为快三平台系统在适当的隔离病房方面不够资源。人力资源能力。64 基于我们的研究结果,快三平台系统对强制性孤立的分散实施的影响似乎不予评估。文学清楚地表明,虽然一些国家有允许非自愿分离结核病患者的立法,但其中一些国家没有申请立法,因为他们认为他们缺乏提供足够的孤立快三平台设施的必要资源。这种情况是亚美尼亚和乌克兰部分地区的情况。65 可以说,由于快三平台系统的失败,人们损失了对肯尼亚的结核病治疗的后续行动。

第四,强制性的监禁隔离可以通过与结核病的人们的社会经济剥夺来加强现有的不平等,从而提高他们的社会和经济状况的脆弱性,而不是根据国际法要求保护它们。66 长时间的隔离可能导致被监禁的人及其家人丧失生计。67 缺乏就业本身已经与肯尼亚囚犯中的TB独立相关。68 被监禁患者的收入损失可能会使他们的依赖家庭更便宜,更小,潜在过度拥挤或通风良好的住房,进一步增加他们对TB的脆弱性。最近一项肯尼亚贫民窟的一般TB患者队列的研究发现,低收入是违约治疗的预测因素。69

鉴于TB主要发生在贫困人口中,这可以创造出于孤立,生计和就业的结核病的恶性循环和社会图案的潜力,搬迁到更便宜的住房,结核病的复发,以及随访的进一步损失和随后的监禁。由于剥夺了贫民窟的经济弱势社会群体的潜在人口集群,这导致了Kawachi等人。参见作为“空间疾病模式” - 贫民窟在肯尼亚的差异高的TB速率,包括多药TB。70 在肯尼亚的城市贫困方面,以前对随访的损失是一个强有力的预测因素,这是一个强大的预测因素。71

最后,损失随访人民的强制性孤立可能会对他们的心理福祉产生不利影响,从而破坏了他们实现其最高达到的心理健康标准的权利。72 作为Zachariah等人。和Akugizibwe和ramakant争辩,惩罚性措施可能会不会导致人们失去随访被视为犯罪分子。73 考虑到在肯尼亚,强制性孤立发生在监狱中,因此失去跟进的人被监禁就像其他囚犯一样,这种方法相当于遵守治疗差的刑事化。74 这种不成比例地惩罚人们失去了随访,他们的家人和家属,加强了他们是需要纪律处分方法的犯罪分子的看法,并且可能会破坏快三平台促进举措,持久的耻辱,并增加更广泛的人口的健康风险。75

由此产生的与刑事定罪相关的压力和社会排斥可能会导致药物滥用,健康成果差,以及通过心理社会途径加剧健康不平等。76 2011年在肯尼亚进行的一项研究表明,在TB治疗中失去的人失去的人的几率是酗酒者遵守治疗的人达到了五倍。77 此外,矫顽措施可以加强耻辱,这是肯尼亚治疗完成的重要决定因素。78 总之,监禁和拘留方法可能会加剧预先存在的社会不公平。

人权为基础的替代品

拘留对肯尼亚语境的拘留仍然有争议,有许多担忧对其对个人人权和集体公共快三平台利益的影响。我们建议潜在的替代解决方案分为三大类:防止后续损失,改善孤立的场所和条件,并修改公共快三平台法,将监狱排除为强制孤立的环境。这些措施的组合旨在为当前拘留方法提供侵犯人民权利的措施的替代方案,而不会影响公共快三平台TB控制。

后续损失的主要预防

了解为什么人们迷失后续行动是我们提出的潜在解决方案的核心。人们停止结核病治疗的原因,以及如何最好地支持他们的粘合和完整的疗程,需要从个人,家庭和社区的角度来理解。79 研究表明,为什么对TB进行治疗的常见原因失去了跟进,包括缺乏足够的TB知识,缺乏足够的家庭支持,遏制健康寻求的文化信念,与快三平台设施长途跋涉(表1) 。80 谁断言,不遵守往往是在治疗过程中没有教育和接触TB的直接后果,这在TB部门常见。81 因此,咨询TB的人,加强治疗素养,尊重TB患者的尊重,使他们能够做出关于治疗的明智决定可能会降低对随访的损失率。此外,这些患者为中心的策略与人权方法一致,因为他们促进获得健康权的基本身体,信息和经济因素。82

Murutable1.

虽然本文的意图全面审查了所有因果原因,但我们的观点是社会经济因素,如贫困,缺乏就业,缺乏运输和贫困住房,都是收购结核病和损失的核心随访,并且这些因素不容易适用于垂直干预措施,如监禁。 Munro等人进行了系统审查。确定了类似的社会和结构因素,作为全球糟糕申请不良的关键驱动因素。83

在肯尼亚,有重大的政策重点关注健康促进和教育,追踪随访的追踪人员和执行治疗完成。84 然而,几乎没有焦点对抗一些社会结构原因,以阻止结核病治疗,例如距离健康设施,贫困,性别和酗酒的长途,作为结核病干预的一部分。85 针对医疗,教育或法律干预措施,如监禁的基本争论是这样做并未解决阻止结核病治疗的重要结构驱动因素。86 因此,为了防止对后续行动的主要损失,也需要结构干预,实施这些可能需要超出典型国家TB计划的汇款的多部门伙伴关系。87 此外,解决粘附到TB治疗的社会决定因素可能会降低TB的发病率和随访的损失。

拘留基于拘留方法的替代方案

第二种解决方案专注于找到持续使用监狱的替代品作为隔离空间。这可以通过加强快三平台系统来提高医院的能力,将TB药物的能力分解为社区,提供功能孤立病房和医院。因此,可以在适合该目的适合的隔离快三平台设施中进行隔离。此外,证据表明,基于社区的依从性支持可以是可行的替代方案;谁支持基于社区的治疗方法。88 替代替代方法的主要目的是实现感染控制,以防止结核病的传播,同时尊重失败的人的尊严和人权,确保他们没有耻辱和脱色治疗,在哪里可能,享受自由运动。89

修订 公共快三平台法和新孤立政策的制定

我们建议的基于第三人权的解决方案是修改公共快三平台法案,清楚地表明监狱不应用于执行待遇。最近奠定了这一点。根据在内罗毕的肯尼亚高等法院申请的第329届,虽然我们的研究正在进行中,但在公共快三平台法案的基础上,我们的研究进展就是在监狱中为监狱的局域网而肆无忌惮。90 此外,法院命令适当的政策,以便将与公共快三平台部制定的TB和其他传染病的禁令。因此,考虑到依赖于公共快三平台保护法案,因此需要修改公共快三平台法案的案文。

因此,现在需要发展进步政策。公共快三平台部应加强基于社区的支持。新政策可能需要医疗工作人员提供依从性支持,以便在其房屋内跟踪TB患者,例如通过定期的家庭访问,就像其他国家从拘留方法转移的情况一样。91 鉴于现有人力资源能力限制,有效地支持艾滋病毒治疗遵守艾滋病毒治疗的社区快三平台工作者可能是表现这种作用的合适替代品。92 此外,新政策还应强调患者参与治疗决策的重要性和结核病患者的权利。93
鉴于此范式转变,公共快三平台部至关重要,在患者中心护理和感染控制的背景下,公共快三平台部提供培训和资源,以尊重和保护这些权利。此外,新政策应该强调,即使对于非追认人士,即使是非追认人士,适当的快三平台设施中的隔离应该只是最后的手段,即使,这些患者仍然可以选择不服用药物。在这种情况下,由于世卫组织强调,在这种情况下,隔离可用于公共快三平台保护,以获得有限的传染性持续时间。94 为了有效,表1中强调的一系列社会经济和结构性干预措施应根据世卫组织的建议,成为社会支持的新政策的中央部分。95

结论

我们介绍了一系列更少的限制性和基于人权的替代方案,以监禁和拘留的方法作为执行TB的非自愿治疗的手段。我们已经说明了这种方法,其中这种监禁和基于拘留的方法与国际人权规定相反,事实上,它们如何使社会不平等性恶化,并导致TB的矛盾成果。鉴于肯尼亚高等法院的案例,在内罗毕禁止使用监狱作为阻止TB治疗的人的强制性孤立的地方,我们建议需要加强快三平台系统,以减少监狱的依赖作为孤立空间通过创建适当的隔离设施,病房和医院,进一步将服务进一步分散到社区,并修改公共快三平台法并制定新的隔离政策。此外,需要与其他部门进行协作,以解决TB感染和对随访丧失的社会经济和结构决定因素。

吉卜劳 MBURU.,MD,DTM&H,MPH是国际艾滋病毒/艾滋病联盟,布莱顿,英国的艾滋病毒和快三平台系统的高级顾问。

重组,博士,国际艾滋病毒/艾滋病联盟,布莱顿,英国是高级人权顾问。

探索 kibuchi.,MA,PGD,是止损结核所伙伴关系的首席国家协调员 - 肯尼亚。

Paula Holland, 嘛(econ), 博士,是英国兰开斯特大学健康研究司公共快三平台的讲师.

安东尼D.哈里斯, 奥贝,马, MD, FRCP, DTM&H, 是国际联合肺病,法国的国际联合会和肺病,法国和热带医学学院的荣誉教授的国际联合会研究部的高级顾问和主任。

请咨询给作者的通信C / O GITAU MBURU,International HIV / AIDS联盟,Preece House,91-101 Davigdor Road,Hove,East Sussex,Bn3 1Re,UK。电子邮件:[email protected]

竞争利益:没有宣布。

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