将政策转变为正义:健康倡导者在莫桑比克的作用

ellie. Feinglass., NADJA. 戈麦斯和 vivek. Maru.  

抽象的

尽管在许多贫穷国家扩大政策承诺,但医疗保健往往是交货点的失败。缺乏信息,执法和权力动力学阻碍了追求补救措施的权利。在莫桑比克,基层健康倡导致力于通过混合称为法律赋权和社会责任的方法来解决政策和现实之间的差距。他们提高了对健康政策的认识,支持客户寻求申诉的补救,并促进社区与卫生机构人员之间的解决方案对话。在三年内,我们看到社区开始克服沉默文化。二十一位倡导者和他们的客户在27个卫生设施中取得了纠正了超过一千个不满。这些案例导致访问,基础设施和提供商性能改进。倡导者支持村庄健康委员会,将自己从名单上的汇集转变为处于变革的主动代理商。倡导者不应接受培训并单独留下 - 它们在整合到提供持续支持和监督的垂直团队中最有效,并且可以从事更高水平的权限来解决艰难的案例。由健康倡导者处理的案件的总数据提供了对健康政策在实践中如何工作的独特洞察。我们借鉴了这些信息来倡导影响整个国家的系统性变化,例如更好地打击贿赂和更强大程序来应对申诉的政策。我们发现法律赋权和社会问责制行为协同互动。我们的初步体验表明,当人们待行使健康权时,即使是资源不良的系统也可以改善。

How 卫生系统失败

alcina *

 alcina在莫桑比克南部地区的一个孤立的沿海村里生活了一生,没有电力,自来水或运输。她在当地的健康中心生下了她的三个孩子 - 从她的家庭 - 2012年,2012年和2014年的17公里跋涉。在每次交付时刻,她被迫起床并从钻孔中取水弄脏的床单。 “当我的女儿去年出生时,护士和清洁剂没有礼貌地对待我。我得到了非常糟糕的待遇。我受到侮辱,当我抱怨我痛苦时,清洁剂告诉我躺下,然后她打了我的脸。“ alcina继续,“许多女性不想去健康中心。他们宁愿在家分娩。“

乔治*

在Maputo郊区的一个繁华的健康中心,近8,000名患有艾滋病毒的患者接受护理和治疗。卫生设施没有CD4机器现场(用于测量HIV患者的免疫抑制水平),因此血液样本被运输到附近医院进行分析。患者的测试结果经常错位和延迟,有时几个月。 2015年10月,其中一名患者 - 豪尔赫 - 不得不回到健康中心三次重复他的血液绘制。每次,他在早上6:30抵达,并在线等待超过四个小时。保健中心的医疗技术人员回忆:“我觉得我觉得我对患者做了​​真正的恐惧 - 我无法在没有CD4历史的情况下提供优质的护理。即使是那些严重生病的人,也不可能得到结果。“

介绍

尽管在许多贫穷国家扩大政策承诺,但医疗保健往往是交货点的失败。1 练习不符合政策,部分原因是卫生设施难以触及和严重影响。此外,耻辱,歧视,恐惧和普遍缺乏信息,让人们追求和接受护理。2 这对于弱势群体,例如艾滋病毒,女性,青少年女孩,孤儿和家庭,老年人和残疾儿童头部的人尤其如此。努力改善世界各地的健康结果主要关注提供护理的机制,包括临床训练,药物和基础设施。但越来越明显,如果这些投资成功,加强对患者的服务问责制是至关重要的。3

在2010年的本期刊中,我们其中一人(Maru)通过合成两种方法提出了向人们加强服务的问责制:法律赋权和社会责任。4 法律赋权努力帮助人们了解,使用和最终塑造法律和政策。法律赋权组织经常部署基层法律倡导者 - 有时被称为赤脚律师,或社区律师参 - 谁形成了一个创造性的解决问题,可以将法律带给人们。5 “社会问责制”一词是指“以”为公民通知其提供服务和地位,并鼓励参与“的努力,以追求更公平,更好的服务。6 尽管在使命中具有大量重叠,但这些实践社区往往不互动。

在前 健康与人权 文章,Maru观察到一些社会责任干预专注于迫使当地服务提供商,而无需参与更广泛的国家权威网络。与此同时,法律赋权努力专注于追求各种机构的补救措施。另一方面,法律赋权组织通常没有收集数据以主动识别系统失败。这是社会问责量群体所闻名的。由于这些原因,Maru认为这两种方法可以在串联中运作良好。

绘制类似观察结果,乔纳森福克斯及其其他人最近强调了审议责任综合途径,跨越纵向权威水平(当地,省级和国家),水平跨越公共机构,包括不仅仅是行政机构,还包括执行,而且,例如,法院,议会,人权委员会和监察办公室。 7

我们反映了我们在这里尝试莫桑比克卫生服务问责制的经验。我们与一个团队合作,致力于合法赋权。 Namati及其合作伙伴部署了基层法律倡导者,帮助客户保护社区土地,执行环境法,确保保健和公民身份的基本权利。 Namati还允许全球法律赋权网络,该网络由150个国家组成超过700个组。 Namati旨在促进跨越广泛社区的学习和合作。在莫桑比克,Namati被注册为由司法部认可的国家非政府组织。除了38名工作人员之一,是莫桑比克的所有人。

基层倡导莫桑比克努力中心 防守saúde., 或健康倡导者。他们参与了三种工作。首先,他们提高对健康政策的认识 - 社会责任和法律赋权的共同点。其次,他们参与案例,支持客户解决特定的申诉,以解决健康服务。这种方法明确来自法律赋权传统。第三,从社会问责经验中绘制, 防守 支持社区与卫生机构人员之间的对话,主动地识别和解决系统故障。

本文借鉴了我们自己的思考,作为从业者和内部方案数据。我们目前与独立的研究人员合作进行外部评估 - 研究人员将在未来的纸张中发布这些结果。

我们从莫桑比克的现实和医疗保健政策的快照开始。然后,我们在返回Alcina和Jorge的故事之前描述我们方法的三个关键要素,并反思我们迄今为止的经验。我们讨论1)我们如何克服沉默文化违反卫生权利,2)我们实现了卫生服务的改进,3)我们的经验调动村庄健康委员会,4)提供足够监督的重要性并支持前线倡导者,而且5)我们努力将基层转化为系统范围的变化。

莫桑比克上下文

健康与发展 

尽管从1977年遭受了残酷的内战,直到1992年到1992年 - 经常性干旱和洪水洪水 - 莫桑比克复合的毁灭就会在重建和公共卫生方面取得了相当大的进步。自冲突结束以来的二十年中,五年后的死亡率下降了50%以上。 2003年,政府设立了一项免费的国家艾滋病毒护理和治疗方案。在2010年的200,000年接受救生抗逆转录病毒治疗(ART)的人数在2010年的200,000中逐渐增加至80万。 8 但莫桑比克仍处于人类发展指数的底部,2015年的188个国家排名180。9 由于慢性疾病和营养不良,超过40%的儿童被暂时发育了迟缓,孕产妇死亡率仍然是世界上最高的。10 即使最近艾滋病毒服务的扩展,艺术保留率也很低。11 挑战包括极端贫困和不平等,远距离健康设施,以及医疗保健提供者的深刻短缺。莫桑比克每10,000名居民有0.4个医生和4.1护士和助产士 - 撒哈拉以南非洲的最低卫生工作者密度之一。12

法律,政策, 和健康权

莫桑比克宪法的第89条和116条承认了健康权,保证“国家应促进延长医疗和医疗保健以及所有公民的享受,以享受这一权利。”13 “宪法”还规定了“流行行动”的权利,个人或团体可以将案件与公共卫生,消费者权利和环境保护等问题联系起来,尽管没有曾在关系中提出过这种情况公共健康。 13

患者权利和义务的章程(卡拉 DOS. direitos e 敢参赛 DOS. uteres.)由卫生部通过2006年通过,详细阐述了卫生服务人权人权的中心,突出了人类尊严,平等和伦理作为基本价值观。宪章禁止基于卫生地位的歧视,并保证患者信息的机密性。它为所有患者提供了语音建议和申诉的权利,以及及时响应的权利。

保护个人,工人和候选人候选人的法律,艾滋病毒和艾滋病患者(雷达 Protecção. da pessoa,做 Trabalhador. e do. 念珠人 a emprego. vivendo. com HIV e SIDA; 雷恩19/2014) 规定了艾滋病毒的权利,包括信息,自由处理和免受歧视的保护。15

莫桑比克已批准了许多全球条约,包括“儿童权利公约”,“消除对妇女一切形式歧视的公约”以及“残疾人权利国际公约”。

除了这些国家和国际法律文书外,卫生部还制定了一系列强大的政策和临床议定书。然而,这些法律和政策的影响因不足的传播,不足的执法,低识字率和能力动态而受到破坏,这阻止了追求纠正的权利。16

 namati approach

防守saúde. 通过支持社区行使其健康权利的社区来解决政策和现实之间的工作。他们本身就是警察医疗服务提供者,而是作为系统及其工作人员的支持者,其中许多人无法获得有效工作所需的资源或基本信息的人。我们与政府分享相同的基本目标:改善莫桑比克的健康成果。这种框架对于与医疗保健提供者和卫生领导部建立建设性关系至关重要。

我们有四个标准招聘健康倡导者:解决问题能力,中学教育,阅读和写作的熟练程度,以及对共同利益的证明承诺。截至本文的撰写,Namati雇佣了21个全职健康倡导者:12名女性和9名男子。每个倡导者负责一个和三个卫生设施,具体取决于患者体积和地理覆盖率。健康倡导区域范围从23,000到115,000人(城市和城市设施中有更大的流域人口)。三个计划官员和小型技术团队提供持续支持的倡导者。

namati.于2013年3月开始在莫桑比克南部两个地区的主要农村地区工作。一年后,我们在马普托市的几个地点推出了与MSF的合作关系。 2015年5月,我们将进一步扩展到Matola的两个大批量政府卫生中心,我们现在正在建立在曼内省五区的业务。

初始阶段的选择是基于我们对常规和强化监管的承诺,同时延续了与我们的有限预算有限的旅行相关费用。我们已将其视为我们工作的第一阶段,在此期间,我们专注于实施研究通过试验和错误的过程来识别社会接地模型。我们根据社区和提供商的正则输入,以及关于工作的证据以及没有的证据,改编了该计划。17

我们构思了学习和调整,作为宝贵的实验,沿着兰普尔帕特特和同事称“结构化的体验学习”。18 曼苏里和RAO关于发展的发展方法以及“情境,地方和国家的情境极为重要”,“学习和监测的强大内置和敏感,以及对情绪的敏感性以及对情绪以及愿意和意愿和因此,适应能力在实施项目方面是至关重要的。“19

我们的模型已经发展涉及三个核心要素:增加健康政策的认识,追求卫生保健交付的特定故障,并促进社区与诊所之间的对话。我们发现,当集成时,这些方法提供了强大的协同作用。

提供基本信息和教育:行动基础

健康倡导者努力与每个人提供有关的健康有关的法律,政策和议定书。他们在卫生中心等候地区致辞大量患者。他们访问学校,农民协会,女性合作社和艾滋病毒支持小组。他们挨家挨户,和家里的人说话。他们越来越多地通过报纸,电视和收音机参与公众。

我们从南非治疗行动活动(TAC)中获取灵感。往常描述了TAC作为“教育,外联和制度改革方法的模型,帮助装备并使客户”的社会计划参与改革和重塑当地国家机构和更广泛的社会规定制度。“20 TAC联合创始人Mark Heywood写道:

健康权......可以在国际公约,国家宪法和法学中得到认可。但除非健康本身更好地理解,否则社区活动家无法有效利用。在不将其与法律,政治或治理问题联系起来的情况下也不能追究卫生权利。21

在莫桑比克,与许多国家一样,大多数达到基层水平的健康信息都是关于科学或行为而不是政策。例如,人们被教导了疟疾是如何传播的,为什么出生间距很重要,但没有哪些药品或他们有权的家庭计划服务。22 我们的教育努力与特定的健康议定书交织在一起的科学信息,以便患者更有效地为自己倡导。

支持个人和社区寻求申诉的补救

莫桑比克的许多公共卫生设施都有建议箱或寄存器,但它们很少使用。现有系统要求患者,其中许多人都是文盲,以书面形式提交反馈。此外,害怕报复和权力的不平衡往往会在侵犯其权利时沉默最脆弱的公民。23 Namati的健康倡导者帮助客户追求申诉的补救措施。他们清楚地记录了问题,与健康政策有关,并制定潜在的解决方案。每当有可能,倡导者和客户旨在与当地设施员工进行友好分辨率。必要时,他们在部门中寻求救济。健康倡导者收集他们处理的每种情况的数据:客户人口统计数据,申诉的具体性质,对解决方案采取的行动以及结果。

促进关于卫生系统绩效的社区设施对话

除了在出现时寻求特定申诉的补救措施外,健康倡导与社区合作,在卫生服务治理方面采取更积极主动的作用。为此,我们参与现有结构:村卫生委员会。根据国家指导方针,这些村庄卫生委员会的作用是“调动社会成员,一般地识别健康问题,特别关注那些影响妇女和儿童的人,以及确定内外的各种解决方案社区。”24

我们的目标是将往往是无效群体的群体变为有效的治理机构。我们为村庄健康委员会成员提供培训和持续的技术支持,例如,患者权利委员会,重点卫生议定书和政策,冲突解决和宣传战略。健康倡导委员会与委员会合作,在两年期间对卫生服务进行系统评估。纳入社区成员和卫生工作者的详细反馈的评估文书协助委员会识别和优先考虑与提供者绩效,基础设施,设备和药物相关的问题。

委员会成员和 防守 然后分析每个问题的根本原因,同意战略,并承诺具体的行动和时间表。此过程将允许Namati工作人员,社区和政府跟踪障碍的进展情况随着时间的推移。

当人们站起来时会发生什么 健康

alcina

当Alcina在口头和身体虐待中生出她的前两个孩子时,她回忆起无处可行。 “我们感到无助。当事情出现问题时,我们不知道我们应该做的事情。“然而,她的女儿于2014年初到达的时候,Namati的健康倡导者Hortência一直在努力支持近一年的健康中心集水区的社区。此前仅在纸上存在的村卫生委员会现在是五名妇女活动组,其中四名男子,其中四名男子,霍尔·内西亚的指导,已经开始在地方和地区的倡导下进行宣传,并获得了对两个社区成员的信任卫生提供者。

在Alcina接近了若干委员会成员后,他们与Leonor,更清洁的人说话,否认遭到困惑和虐待她的病人。几个星期后,他们邀请了Leonor,首脑护士和一个会议的社区领导者,在此期间,他们讨论了这种行为对孕产妇和新生儿的潜在影响。 Leonor终于承认了她的不法行为。在接下来的几个月里,Hortência和健康委员会成员监测了Leonor的行为。来自社区的一位老妇人指出:

莱昂尔真的改变了。她与患者交谈的方式是不同的。她曾经厌倦了每个人,但现在她很好地对待人们。由于Hortência到来,我们已经能够施加压力,事情正在改善。在过去,产妇等候房子总是空的,但现在有孕妇来了。

根据护士的说法,该设施的出生从平均每月的分娩时间上升到多达12到15个,这略高于其大小的农村集水区的全国平均水平。

乔治

 一天早上在2015年10月,一组与艾滋病病毒症的六名患者伴随着Namati的健康倡导者,阿布托在艾滋病毒诊所以外的等候区询问,要求她是否可以帮助他们追踪其CD4测试结果。接下来的一周,与两个患者一起讨厌健康中心的负责人,他们认为血液样本的运输和结果越来越多地混乱。她向他们展示了一份副本,她提交了近两个月的地区健康管理,要求在设施永久安装CD4机器。她没有收到回复。

Abudo讨论了与奥里利亚的方案官员讨论了此案,然后他们要求与区卫生区的会晤。他们谈到了延迟测试结果对患者的生命的影响,包括花费,浪费时间和增加的疾病。地区总监同意鉴于设施的高患者体积,CD4机器是合理的,但鉴于许多竞争优先事项,她不能说它会被采购。作为一个临时解决方案,Abudo与健康中心的负责人合作,以改善血液样本的管理,并通过引入日志和限制运输和文件的责任,并支持接受此任务的一名驾驶员。保健中心的患者和提供者很快注意到了显着的改善。 Ofélia继续在地区一级倡导CD4机器,并于2016年3月送到健康中心。豪尔赫记得:

在过去,对我来说非常困难。我距离这里超过20公里。我非常弱,我每天都在这里得到我的结果并不容易。我想放弃治疗。今天,事情是不同的。我得到的照顾好多了。我知道,当我来这里时,我会立即得到我的结果。

学习和结果

打破沉默

2013年2月的一系列焦点小组是我们原始集水区基准评估的一部分,建议在卫生部门的治理几乎没有社区参与。人们现在开始前进;有关许多人的日常违规行为正在注意到并报告。我们正在慢慢砍伐沉默文化。

截至2016年8月,21日 防守 他们的客户在27个卫生设施中获得了1,307件申诉,其中83%已经解决了(见表1)。这些病例中的百分之七十四个是集体,直接影响10到10,000人的任何地方(例如,药房窗口缺乏隐私,或者产妇病房中的床和/或床单的数量不足)。六十七名客户是女性。

权利意识很低,并且存在普遍认为任何提供护理,即使随意或无能为力,也是赋予患者的礼物。在这种情况下,我们认为投诉的最初增加不是保健正在恶化的标志,而是一种迹象表明人们开始为自己站起来。25

Feinglass.表

在某些农村环境中,我们遇到的一个挑战是对健康倡导者的帮助需求相对较低。在偏远地区的地理访问服务有限,侵权行为的侵权是遗漏的行为而不是佣金;居住在孤立的农村地区的绝大多数人根本不会与卫生系统互动。这一行神 不是 收到某些东西往往常见并报告为违规行为,这意味着即使需要很好,就会对健康倡导者服务的需求可能很慢。我们了解到,分享成功案例的例子可能有助于调动其他人提出。这些成功的故事有能力改变期望并催化社区中的涟漪效应。

识别各个申诉的趋势也可能导致积极的集体行动。例如,在一年的过程中,有几个个人对同一供应商带来了拒绝参加劳动力的患者或严重生病的人的投诉。怀疑其他未报告的事件,健康倡导者和村卫生委员会召集与更广泛的社区会晤,在此期间,六个额外的申诉被提出对抗护士。然后Namati支持委员会记录和提交一系列关于部官员的一系列证词。因此,提供商从远程区域重新安置到地区医院,并在密切监督下置于偏离。

在我们的一些网站, 防守 帮助健康提供者打破了自己的沉默。许多提供商在缺乏财政和人力资源的系统中努力提供优质服务。有人说 São. 作为 Condições. n Temos. - 这是我们必须运作的现实–他们以漠不关心或甚至抵抗为卫生倡导者。但许多其他提供商,如豪尔赫的故事中的健康中心主任,已经来到我们作为盟友,并寻求健康倡导者的援助解决,以解决让他们从事工作的问题。

卫生服务的改进

我们在前三年中看到了有希望的成果,包括改善护理质量,获得服务,基础设施和基本药物。在一个设施,Namati注册了关于负责产前咨询的护士的慢性迟到的集体申诉。 Health Appocate,Leopoldina,首先直接接近护士,但被拒绝了。然后,她与卫生中心主任合作,致电妇幼保健机会会议,在此期间,本集团讨论了患者权利和尊重工作时间的重要性。与卫生委员会的若干成员合作,Leopoldina监测了未来两个月的情况,并报告了迟到的改善,每天进行的产前考试数量增加50%。

我们已经遵守了许多日益遵守卫生议定书部的例子。例如,在一个地点,例如,患有HIV和TB的患者提出了关于启动抗逆转录病毒治疗的延迟的抱怨。据国家政策称,艾滋病毒患者和结核病的患者有资格立即开始艺术。通过我们的健康倡导的干预,患者发起了艺术并开始接受营养支持。然后护士经过艾滋病毒寄存器,并在同样的情况下鉴定了15名额外的患者,并开始了所有这些患者治疗。

我们还看到了服务的地理范围的有形改进。健康倡导者与社区和卫生委员会一起工作,倡导将社区卫生工作者带到孤立的农村地区,以前没有获得卫生服务的卫生服务;增加现有移动诊所的频率;并提高外围站点提供的服务的数量和类型。然而,在过去,移动诊所只提供了诸如现在提供疟疾测试,TB和HIV护理,计划生育和慢性病等疟疾和糖尿病的管理。

我们已经设法解决了70多件案件,涉及获得药物,但许多决议一直是短暂的。最近,我们与一名癫痫患者一起脱离了学校,因为她的癫痫发作变得过于频繁和严重。当地的健康中心和地区医院都告诉她,她的病情没有药物。健康倡导者最终发现该药物在区域政府药房店里确实可用,并帮助患者开始治疗。但是这样的解决方案是有限的,因为它们通常是短期,并且不会充分解决储蓄的系统原因,包括与物流和供应链管理有关的挑战。

更承诺, 防守saúde. 社区成员已确定并推动了对基础设施的一些低成本改进。在一个网站,我们与健康中心领导合作,以确保区政府的适度资金,建造一个与咨询室中药房分开的墙壁,导致患者隐私和保密增加。

在多个地点,健康倡导者收到的投诉,即门诊浴室在延长期间 - 经常是几个月的时间。患者在围绕健康设施的草丛中尿尿和排便。我们能够通过地区级宣传来解决这些集体不满,这导致灵活的资金在恢复破碎的厕所。最近,在一个拥挤的地区医院,我们主张改造未使用的结构,以用于TB护理,因为传染性结核病患者以前在走廊中占据了一点,恰好在产前和五个咨询区域。

我们的许多案件代表了令人震惊的侵犯健康权和人类尊严的行为,但如果声音倡导者致力于追求解决方案,他们的大量比例是相对容易解决的。

村庄健康委员会的潜在力量

虽然政府为村卫生委员会分配了重大责任,但它还没有才能支持它们。在他们确实存在的情况下,这些委员会往往专注于促进个人行为变革,追踪丢弃治疗的患者,提供家庭护理,并确保卫生设施的理由保持良好。

当Namati于2013年初开始实施时,我们的计划集水区没有单一的运作健康委员会。在若干实例中,委员会成员的姓名在地区级别提交了档案,但抵达时,我们发现许多人没有意识到他们在委员会上。在其他情况下,委员会溶解或不活跃。26

健康倡导者与政府合作伙伴共同致力于振兴这些委员会,确保空座位充满了忠诚的个人和教育委员会成员,了解其作用的全部范围以及卫生政策的细节。这些委员会成员成为我们的“超级客户”,识别许多案例,并参与定期对话和与当地和地区卫生部的宣传。

在我们最强大的网站上,这些委员会体现了Namati’S对公众敏锐度和公民权力的愿景。由于这些委员会承担了更积极的作用,因此健康倡导者能够降低他们参与的强度,增加他们的覆盖范围包括另一个卫生机构。如果我们可以重现这种动态,它将使扩展更合理,更昂贵。

在与村庄卫生委员会合作的情况下,在村庄卫生委员会的成功较少,共同因素包括纯粹基于政治隶属关系的成员,缺乏动力,从事无偿工作,以及支持委员会的健康倡导者的有限能力。

监督,支持和垂直网络追求正义的重要作用

如果留下自己,健康倡导者不能满足他们的潜力。倡导者需要与一个更大的团队联系在一起,包括公共卫生和法律的彼此,领导倡导者,程序官员和高级专家 - 有两个原因。27 首先,必须持续的监督和支持,以确保倡导者始终如一地为卓越服务。我们每两个月将整个团队汇集一次,以提供政策和科学的更新,并分享新出现的挑战和良好的做法。我们的计划官员和领导倡导者也定期访问每个倡导者。访问是审查案例文件的机会,观察倡导者的行动,并讨论困难案件的战略。

我们开发了一种内部点检查的方法,我们的数据库每月随机选择几个最近关闭的案例以进行审查。监控和评估官员在这些案件中审查文件,并与所涉及的倡导者和客户进行单独的采访。

关于问题的客户反馈,例如“您对如何处理案件的满意?” “我们怎样才能做得更好?”帮助我们监控倡导者努力的质量。我们也问,“你能描述解决这个案的过程吗?” “你学到了什么,如果是的话,是什么?” “你有没有帮助过其他人?”三个后面的问题给我们一个感觉,我们是否真正实现了法律赋权,从而倡导者代表客户解决问题(“我将为您解决这个问题”),而是客户正在积极作用(“我们将在一起解决这个问题,在此过程中,客户正在变得更加了解,并能够在未来倡导自己。

几位健康倡导者以对抗的方式与政府卫生人员互动,这是对抗的。在这种情况下,我们发现建立非正式指导方面的健康倡导者难以花费时间越来越多地,更加经验丰富的健康倡导者。

除了质量控制外,围绕健康倡导者的支持网络的第二个关键功能正在提供艰难的情况。我们需要我们自己的垂直网络,以有效地从政府权威垂直网络追求解决方案。如下表所示,不同类型的情况需要不同的干预级别。

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与基础设施和设备相关的申诉通常需要更高的水平更正式的宣传,并需要更长时间才能解决。这些病例的分辨率的平均时间为85天,与50天相比,与提供者性能有关的情况和与药物相关的人57天。改善基础设施和设备 - 例如,用于艾滋病毒咨询和测试的单独房间或具有患者长椅的阴影座位区域 - 通常需要预算支持,这涉及有时冗长的官僚过程。

在某些情况下,健康倡导者与设施领导,卫生委员会和社区成员密切合作,以向地区和省政府提出提交和书面请求,取得不同程度的成功。在其他情况下,该计划官员参加了年度地区预算规划锻炼,以倡导纳入特定项目。

涉及提供商行为的案件更少,要求我们超越设施 - 仅为844人的工厂水平。在这18个例外中,贿赂指控是贿赂指控,这往往涉及众多在勾结的提供商。在这些情况下,卫生设施主任经常意识到问题,但不愿意或无法有效地干预,是因为恐惧报复,有限的管理能力或两者。此外,卫生工作者往往不愿意通过报告同事的不当行为来损害同事的职业生涯。在这些情况下,当在设施层面无法达到补救措施时,由于指控的敏感性,我们的方案官员和法律顾问帮助健康倡导者和客户在部门接近地区级当局。

在涉及涉嫌孕妇患者的贿赂的一个案例中,与健康倡导者的讨论带领地区卫生署长致电若干社区会议,他首先听取了患者投诉。调查这些索赔后,主任对一名医疗技术人员采取了正式的纪律处分。他在接下来的几个月内随访,定期与卫生机构领导和健康委员会成员会面。他介绍了一个新的社区公开发布关键人员电话号码的政策 - 包括他自己的努力,以遏制贿赂的做法,并鼓励患者在违规行为发生时寻求申诉的补救。

其他案件不太成功。在Maputo中,当权力高度集中,卫生中心导演往往具有比我们工作的其他地区的自主权更少。在一个繁忙的城市设施,常见的投诉延迟启动咨询:患者通常在上午6:00开始排队,因为该设施应该在7:30开放,但在这个特殊的网站上少数提供者定期到达迟到一到两个小时。

听到健康倡导者和委员会成员后,该设施主任称为一体员工会议。在随后的日子里,她提出了一个新的政策,头部护士是监督出席日志。在白天登录然后离开时,许多卫生工作者通过登录然后离开,只能在下午3:30退回。尽管明确证据了这一点,但主任没有采取任何纪律处分。区领导无响应,问题仍然存在。

很难说为什么有些人从部门当局的补救措施取得成功,而其他人则失败。当通过个人会议举行具体权利要求时,正式的信件或请愿书,常常促使卫生官员采取行动。领导力可能意识到广泛意义上的患者权利的共同侵犯了 - 例如,特定设施对药品盗窃有问题 - 但具体证据表明违反政策的具体证据使其更容易干预。在其他情况下,官员拒绝采取行动。

游戏中有多个变量,包括倡导者的技能和所涉及的特定官员的响应能力。当然,该州不是单片结构。28 我们试图识别政府内部的患者权利冠军,并与他们培养关系。这些盟友因地点而异,包括地区一级,有影响力的传统当局和省董事的首席护理官。

将基层转化为系统性变化

我们在每种情况下严格跟踪数据,以及他们促进的每个社区设施对话。在聚合中,这些信息提供了对卫生政策在实践中如何工作的宝贵洞察力。我们借鉴这些信息,以提出可能影响整个人口的系统性变化,而不仅仅是那些居住在健康倡导者活跃的流域中的人。

我们通过季度报告向政府,特定问题的政策简报和人员会议传达建议。例如,基于我们处理的贿赂案例,近期简要介绍了如何检测贿赂何时发生贿赂(共同标志寻找)并提出缩减改革。29 卫生部分配200份到医院董事,并将建议纳入其培训材料。我们目前正在与该部合作,制定新的预防卫生部门预防贿赂战略。

2015年,卫生部要求Namati协助修订其关于卫生服务“质量和人性化”的国家政策。根据我们的经验,我们提出了新的申诉补救准则和国家实施卫生设施评估程序,我们习惯于促进社区与卫生设施工作人员之间的对话。

展望未来,我们旨在为客户直接参加,而不仅仅是解决自己的案件,而且在倡导系统性变革时。真正的法律赋权意味着普通人不仅可以理解和使用法律,他们也可以塑造它。

结论

我们的初步体验表明,当人们待行使健康权时,即使是资源不良的系统也可以改善。我们发现了融合法律赋权和社会问责制的价值。健康倡导了关于卫生政策,常规社区设施对话的三种行动 - 流行教育,以及严格的基于案例的方法,可以解决申诉协同互动。

提高意识导致更多人提高申诉并参与社区设施对话。对话揭示了系统故障,并提供了在设施级别解决尽可能多的问题的论坛。基于案例的方法允许倡导者为通过对话未解决的问题而系统地进行追求。在垂直团队的帮助下,健康倡导者及其客户可以参与追求解决方案的各个国家权威。对于像alcina和豪尔菊这样的人,卫生服务从他们应该感激的东西转变,即使服务功能不全,也可以进入他们可以参与的东西。

人们可能担心以小额比例部署倡导者最终可以将有限的资源重新分配给遇到健康倡导者的社区 - 用于吱吱作用的轮子 - 而不是改善整个系统。我们有三个关于这个问题的想法。

首先,我们不相信卫生系统是零金额。在现有资源限制中,许多改进是可能的,并且说服官员在特定情况下响应可能会增加,而不是整体减少他们的响应能力。

其次,即使是小规模,这种基层的体验也可以为倡导影响整个人口的改革创造令人信服的基础。因此,即使在服务全部省份之前

第三,这些努力不应该保持小规模。我们估计,倡导者可以为全国提供大约1%的国家卫生预算。30 即使钱是可用的,规模的前景也会带来挑战。如果有的话,是否有可能保持活力和卓越 防守 大幅生长?支持健康倡导者的垂直网络 - 我们已发现对质量控制和从事国家权威的完整网络是至关重要的 - 将其与倡导者的比例按比例缩放?这些是我们渴望接受的挑战。

我们热衷于与其他追求健康权和看的其他团体合作 防守 在许多国家/地区收集有关申诉的共同核心数据,他们解决了关于不同类型问题的性质和患病率的信息以及解决这些问题的方式。该信息可能是对比较方法学习如何对不同社会和法律背景下的健康倡导者有效的基础。我们可以通过彼此学习来更好地了解我们所做的事情。

这也将创建一个跨国的肖像如何如何运作,以及他们如何应对公民行动。集团联盟可以利用该信息,以确定和倡导对儿童基金会和艾滋病,结核病和疟疾的全球基金的国际机构的实践。

我们认为,通过每隔几年通过自上而下的改革,甚至通过每隔几年的民主选举即可实现健康权。我们人民需要每天参加塑造我们生活的规则和机构。

承认m

我们要对Health倡导者,村庄健康委员会,卫生供应商和社区表示深深的感谢,他们的故事是在不公正的情况下为他们的反击。巨大的感谢Alsotoeric Friedman,Alice Goldenberg,以及Angaluableresearch辅助的Akhila Kolisetty;对于Marta Schaff和双匿名同行评审员进行了洞察力的反馈,显着改善了文章;和Toopen Society基金会(OSF),英国国际发展部(DFID),Centro deColaboraçãoEMAúde(CCS),疾病控制和预防中心(CDC Mozambique),Theu.prsient’艾滋病救济的紧急计划(通过与CCS的分组),开放社会倡议为南部非洲(OSONA),MédicosSemFronteiras(MSF)和Oxfam Novib,没有谁的工作。

*所有患者和提供者的名称已发生变化 

ellie. Feinglass.,MSC,是健康计划权的总监 namati.,马普托,莫桑比克。

NADJA. 戈麦斯是莫桑比克人权律师。她是兼职主任 namati. 莫桑比克 和讲师在Eduardo法律学院 曼尔兰 大学,马普托,莫桑比克。

vivek. 玛鲁,jd,是创始人兼首席执行官 namati., 华盛顿特区。

请与作者C / O Ellie Feinglass的通信。电子邮件:[email protected]

竞争利益:没有宣布。

版权所有:©. Feinglass.,戈麦斯和 玛鲁。这是在创意公众归因归因非商业许可的条款下分发的开放式访问文章(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)提供了在任何介质中不受限制的非商业使用,分发和再现的允许,只要原始作者和来源被记入。

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  30. 这是根据我们目前努力的单位成本的粗略估计。它假设每个省扩展,都有战略选择地区和卫生设施。我们预计我们提供的垂直支持现在将随着倡导者的数量增长而大致成比例。国家卫生预算约为10亿美元。