在泰国堕胎访问中探索法律限制,监管改革和地理差异

Grady Arnott,Grace Sheehy,Orawee Chinthakanan和天使M. Foster

抽象的

尽管泰国政府和非政府组织行动者的宣传数十年来删除来自该国的1957年刑法的堕胎,但这种医学上必要的服务仍然受到明显限制。 2005年,在最近的监管改革迄今为止,泰国医疗委员会建立了监管措施,以便在现有法律的范围内允许一定程度的医生解释。借鉴制度政策和立法材料的调查结果,关键的线人访谈和与卫生服务提供者,政府代表和非营利组织利益攸关方的非正式讨论,本文探讨了法律改革和卫生政策如何在泰国塑造堕胎景观并受到影响可用性和可访问性的地理差异。尽管有强有力的医学界和最近的米非司酮用于药物流产(也称为医疗堕胎),但医生对监管标准的狭隘解释进一步巩固了这些差异。本文介绍了区域差异的原因,重点关注北方省和泰国的西部周边,并探讨了在法律限制环境中改善流产获取的战略。

 介绍

几十年来,扩大泰国堕胎服务的可用性和可达性的法律和监管战略已与公开辩论和政治动员进行平行。虽然堕胎在东南亚国家合法受到限制,但在所有社会经济群体中,安全和不安全的流产都是普遍的,共同普遍存在。公立医院数据显示,泰国每年进行约30,000次堕胎,但大多数堕胎都在私营部门设施,未标记的流产诊所或自我归纳;因此,每年可能发生300,000至400,000次堕胎。1 通过亚洲倡议的优良保健中心,泰国政府致力于将该国定位为医疗旅游和先进的医疗实践的全球枢纽。2 因此,国家流产病例死亡率仍然高达每10万人堕胎的300人死亡是具有巨大的公共卫生问题。3 然而,这种速度与全国各地的不同,作为法律,政策,社会因素融合为塑造国家和堕胎环境。

使用内容和主题分析,本文介绍了对机构政策和立法材料的审查,重点线商访谈和与利益攸关方的非正式和正式讨论的调查结果探讨了堕胎可用性和获取的动态塑造了结构性。 2016年7月至10月至10月,我们与致力于扩大泰国安全堕胎努力的主要信息人进行了六次深入访谈;这些包括医疗保健提供者,政府工人,以及非营利部门的倡导者。我们在泰国进行了访谈,随后总结并将其翻译成英文。此外,我们从安全堕胎转诊计划的32名成员收集了对简短问卷的回应。问题专注于他们在泰国提供堕胎护理的经历,并将药物堕胎整合到他们的医院或诊所。我们还从我们的非正式讨论与利益攸关方 - 包括卫生服务提供者,政府代表和非营利组织行为者 - 从2014年到2016年发生在泰国的几个地区。

我们通过批判性审查泰国过去40年的堕胎法改革的尝试来开始本文,以及最近通过监管解决流动限制的努力。然后,我们探讨了影响国家各地区堕胎法的解释和实施的复杂的社会政治和文化因素。这些复杂的动态导致了在提供者分配的分配,区域和地方不平等的可用性,以及居住在泰国缅甸边境地区的不同人群中的安全和法律服务的不平等的持久的城市农村差异。最后,我们讨论了国家和地方各级临床实践中的宣传措施和新举措,并争辩说,鉴于联邦法律改革的有限政治食欲,这些支持妇女生殖权利的替代战略可能更为成功。

泰国堕胎法的起源和今天的法律地位

泰国堕胎法

在泰国刑法的普遍改革和修订十年之下,1957年的绝对禁止堕胎。1957年“刑法”第301-303条第301-303条,刑法州是一个妇女,检察商或提供者可能受到惩罚的情况。如果在妇女的同意下获得堕胎并导致她的死亡,提供者可能被罚款,最高可被罚款到20,000(约600美元)或监禁长达10年。4 此外,根据第304节,如果堕胎在结束怀孕时不成功,那么妇女和提供者都没有受到刑事处罚。5 然而,在 律师将军的办公室v。季节 (2014年),泰国最高法院维持了两名被告的定罪,意图将非注册的抗孕激素分配给寻求堕胎的女性,并为要消费的药物组织一个地方。6 这一决定与总体趋势一致:在没有医疗执照的情况下,不合格的个人更有可能采取法律行动,或者参与黑色市场药物的分布而非针对合格的医生。在医院法案2541的医院可能会判定提供无许可证的非合格人员。7

根据“刑法”第305条,只有在某些情况下允许堕胎,包括怀孕威胁妇女的生命或健康,由强奸或乱伦引发,或者当女孩未满15岁时,因此无法同意性别。8 在20世纪70年代,政治活动家宣称扩大法律堕胎的理由,并与医学界,律师和学者联系,以倡导堕胎法改革。9 1981年,这些群体成功地宣传了代表的房子,通过堕胎法案,立法,允许堕胎的女性,胎儿变形,避孕药的胎儿变形,避孕药的避孕失败是合格的医疗提供者,强奸和乱伦。10 根据泰国的立法过程,在账单在代表房屋召开之后,参议院和国王必须批准它,以便成为法律。堕胎票据得到了泰国宗教组织联盟和佛教政党的主要一般议员和秘书长的宗教组织联盟动员的特殊反对派。 11 Chamlong成功地带领公共活动阻止堕胎法案在参议院传递,并确定整个20世纪80年代未来的法律改革努力如何反对。12

试图重新开始堕胎法改革

在20世纪80年代后期,泰国的艾滋病毒疫情达到了巅峰,开始影响一般人群,包括“家庭主妇”和儿童;这为议会提供了公众支持,为艾滋病毒居民主义的人民迁移堕胎立法。13 然而,Chamlong和他的支持者诬陷这些努力,寻求提供“自由堕胎”并鼓励性衰弱和滥交,因此他们能够成功地减少公众对堕胎改革的支持。14 这些反选择努力也有效地将流产作为一种不道德的行为称为 b,这与严格的佛教对堕胎的解释一致。鉴于98%的Thais确定练习佛教徒,堕胎改革周围的大部分话语受佛教宗教传统和社会思想的影响。15 然而,最适中的泰国佛教徒同意“中间道路”解释,允许在法律目前未允许的某些情况下堕胎,包括当女性有心理健康问题或正在携带胎儿严重遗传性疾病的风险。16

监管改革引入

1999年,泰国公共卫生部进行了一项由世界卫生组织的一项研究,支持泰国不安全的堕胎。这些研究结果表明,不合格的提供者在泰国的所有堕胎中进行了近30%,导致了相当大的发病率和死亡率。17 强烈渴望政策宣传和改革,改善性和生殖健康,特别是堕胎的安全性,由这种高影响力研究引起的。咨询研讨会和研讨会的参与者确定了非政府联盟泰国医科理事务理事会将是最有效的独立机构,以领导人口卫生改革的政策建议。这一共识源于承认,在国立立法层面的过去改革尝试失败,部长部门的能力有限。泰国医科委员会的合成工作队在五年内研究和启动了一系列补充规定。18 根据其“按照刑法第305条”按照刑法第305条进行怀孕治疗终止的标准规定“,”堕胎的法律允许的情况包括以下内容:

[1]由于孕妇的身体健康导致的必要性;

[2]由于至少两名医生认证或批准的心理健康问题导致的必要性,包括将堕胎的人;和

[3]严重应激由于胎儿残疾或严重遗传疾病的高风险。孕妇应在临床上被记录为具有心理健康问题,这应该通过除了执行堕胎之外的至少一种医生以外的书面形式承认。 19

此外,2016年1月至10月,泰国当局确认了392例ZIKA,其中包括孕妇39例。20 2016年10月,泰国是亚洲的第一个发布与Zika监测和治疗有关的指导,其中包括在一个案例基础上通过24周允许堕胎。虽然这些新准则的应用尚未完全记录,但堕胎对这些理由的法律允许性似乎落在泰国医疗理事会与心理健康和严重压力有关的法规。

泰国堕胎的可访问性

结构区域差异

泰国各地的利益攸关方的联盟,包括医学社会和泰国和国际非政府组织(非政府组织) - 苏议员,田唐,妇女帮助妇女,泰国妇女的健康和生殖权基金,以及人口和社区发展协会 - 长期主张政策改革,并继续解决堕胎服务的差距。综合性和生殖保健保健由泰国计划的父母身份协会和人口和社区发展协会的补充,提供避孕咨询,避孕措施,以及在某些情况下,安全堕胎护理。然而,这些组织受到能力,资金和地理范围的限制,领导许多低收入妇女寻求秘密堕胎护理或使用区医院设施作为主要接触点。21 经济意味着妇女通常会致私人诊所进行堕胎护理,这通常位于城市中心。在这些诊所,手动真空吸入程序可以成本高达Th35,000(约150美元),而使用米非司酮和米索前列醇的药物流产约为每日最低工资的大约1.5倍的数量。

通过转诊系统的安全堕胎(RSA)的推荐系统也会向国家努力减少区域差异和增加堕胎服务的努力。 RSA是一个多学科的优选医师,辅导员,倡导者和护士,涉及堕胎规定的差距,单位倡导生殖选择,并协调医疗专业人员的活动。其主要目标是将有不必要的怀孕的妇女提交给居住地附近的合格法律提供者。 RSA还接受推荐并支持政府赞助的电话热线,提供非评判,非指令咨询和医学准确的有关妊娠选项的信息,包括堕胎。 RSA在泰国的所有地区有成员,但并非所有成员都是能够执行堕胎的临床医生;此外,有些人是堕胎规定的医生,但在堕胎护理有限的设施工作。在我们非正式的利益相关者讨论中,RSA成员表示,在工作地点提供堕胎的单一最重要因素是罗斯拉成员的参与者是否宣称其参与网络是驱动的通过他们对泰国提高公共卫生的承诺,他们希望减轻不受欢迎的怀孕导致的社会后果,以及他们从支持生殖自由的系统中获得的其他从业者获得的互惠支持。

在我们向RSA成员分发的调查问卷中,大多数受访者报告说,医疗保健提供者的态度明显塑造了诊所或医院的堕胎。这对于高级医疗管理员(如医院董事)特别突出,他们可以控制机构医院政策和购买设备和商品。如果医院领导不支持堕胎规定,医生 - 特别是初级医疗人员 - 有限的能力,他们提供法律堕胎护理。

在泰国北部和南部的医疗设施中,供应商报告说,泰国医疗理事会的法规狭隘地解释,使用心理健康异常的限制。堕胎的强烈制度文化往往植根于宗教理由和伴随着佛教信仰的尽责的异议,或者在南部省份的穆斯林信仰。但是,在特定地区的集中式集线器和医疗设施中似乎在集中倾诉的反对意见。区域医疗社区对Medabon注册的负面反应,米非司酮和米索前列醇的组合包,证明了堕胎规定的堕胎差异如何受到地理上集中的辅导目标的影响。22

Medabon于2014年底在泰国注册。注册指出,可以仅在政府住院设施中提供药物堕胎组合包,只向怀孕妊娠期妊娠期妊娠,并且在某些情况下,最多15周'妊娠。此外,九种设施有权参与多中心试验,以监测Medabon融入医疗保健系统,并评估患者和提供者之间的可接受性。然而,清迈市中心没有医院申请公共卫生部将Medabon融入其服务或加入了多中心审判。泰国第二大城市地区缺乏药物堕胎护理的黄金标准表明该国的堕胎鸿沟不仅仅是城乡。

虽然认真对象提供堕胎的医疗提供者预计将符合条件的患者将符合条件的患者提交给另一个提供者或设施,但它们并不总是这样做。相反,妇女正在寻求堕胎护理,即使在明确落在法律例外的情况下,也可能被谴责 b 并违反佛教道德原则。医院和临床环境中的这种动态,特别是领导人员,对妇女获得安全和法律堕胎护理的能力构成了重大障碍,强迫他们在私营部门或非合格的提供者中寻求护理。

外围差异:泰国缅甸边境

泰国与缅甸股份的边界是一个区域独特的外围空间,也反映了堕胎访问中的结构差异。缅甸历史悠久的军事统治和民事冲突,相结合的经济机会,导致了重要的国家和国际人口流离失所。缅甸2011年大选代表了一个分水岭时刻,其中一个名义的民用政府向权力提出,随后颁布了一系列导致该国快速变化和增长的政治和法律改革。 2015年选举安装了民主选举政府,并为和平与繁荣而重新乐观。然而,许多移民和难民现在已经在泰国住在泰国数十年,泰国的经济机会继续吸引来自缅甸的大量人民。来自缅甸的流离失所的人群居住在泰国作为记录的和无证移民以及沿着边境的九个非官方营地的难民。泰国尚未批准1951年难民公约,因此不承认这些难民的地位或非政府授权营地的权力。23 缅甸人口的另一个子集经常被称为“跨境”或偶尔进入泰国的人寻求临时经济机会或医疗。来自缅甸的妇女在泰国寻求性和生殖保健的挑战,包括他们的迁徙地位,语言障碍以及受到性暴力或剥削的风险增加。24 即使在法律允许的程序的情况下,他们也能获得安全堕胎护理,受到严重限制。25

从1860年缅甸刑法典持续存在的缅甸堕胎法,是世界上最具限制性的。在所有情况下禁止堕胎,除非有必要挽救孕妇的生命。26 此外,提供未经授权堕胎的任何人都会受到重大罚款和监禁;如果堕胎在“加快”之后发生堕胎,刑事和民事处罚都会增加。27 轶事证据表明,缅甸(包括临床医生和决策者)的利益攸关方认识到不安全堕胎对妇女健康和生活的后果,并开放讨论法律改革模式,但承认缅甸法律的最小可能性即将发生更低的可能性。28 研究表明,缅甸的女性使用不安全的方法来结束他们的怀孕。29 在泰国边境附近的东部缅甸,缺乏卫生服务,卫生服务专业人才的有限能力,以及少数民族人口的边缘化进一步复制了不安全堕胎的后果。30

已经建立了一些举措,以减少不安全流产的伤害,从缅甸帮助妇女在泰国获得安全和法律堕胎护理。例如,建立了缅甸社区组织和泰国区区区政府医院的推荐制度成立,以便将符合条件的妇女推荐给合格的提供商,以获得安全和法律堕胎护理,现在正在扩大。31 此外,RSA和政府赞助热线在西部省份有少数成员。虽然寻求有关意外和不必要的怀孕的建议的妇女需要足够流利的泰国才能与泰国热线工作人员沟通,但这是一个额外的资源,有可能传播有关安全和法律堕胎护理的信息。

泰国Mae Sot的努力受到当地医院堕胎规定的有限机会的挑战。实际上,在地区医院只有一个医疗提供者,他们愿意在妊娠期妊娠12周的堕胎;此外,该服务仅提供一周的一天。32 这造成了许多困难。首先,对于流离失所的女性来说,其中许多人在一个特定的日子里进入Mae SoT中心的家庭或工厂工人可能是困难和昂贵的。其次,资格标准在该地区医院狭隘地解释,很少提供对心理健康状况的堕胎护理。最后,鉴于对一家提供商的依赖,已批准用于合法堕胎的患者必须等到医生可用。我们与社区组织转介团队的非正式讨论表明,如果女性怀孕超过12周的妊娠,同时等待预约,她将被拒绝服务。

减少堕胎规定的居民差异

泰国堕胎服务可用性的差异受到社会文化禁忌的影响,提供者和政治家的宗教信仰和道德地位,以及设施和卫生服务专业人士的资源能力。重要的是,在泰国训练和练习的所有产科医生和妇科,在曼谷周围的大都市地区有65%的工作,人口1000万。其余的产科医生 - 妇科劳动力分布在全国各地,服务于5500万人。33 曼谷已成为泰国堕胎规定的主要部位,广为人知,许多提供泰国医疗理事会法规,特别是精神健康异常的许多提供商的所在地。然而,对于向首都旅行的边境或农村地区的妇女受到法律限制或成本持败,可能几乎无法进入泰国的安全堕胎。34 妇女的服务进入服务还通过是否在其地区知识渊博的公共和私营部门服务来塑造。再次,结果高度依赖于女人的地理和经济地位。35 为了减少泰国的这些差异,必须解决提供商分发 - 特别是在法律上尽最大程度地提供堕胎护理的合格泰国提供者的分布。

还必须解决有关用于药物堕胎的商品的资金和可用性的政府政策,以减少结构性差异。国家健康保安办公室(NHSO)于2001年在泰国设立了第一个普遍的健康覆盖计划;该计划在服务点提供免费公共医疗保健。36 自普遍计划推出以来,将计划级别卫生网络的家庭规划方案管理的权力下放导致口腔避孕药的患者偏好增加,并且减少了长效可逆避孕方法的摄取,特别是年轻,未婚妇女。37 然而,避孕期不再通过该计划完全补贴的事实对寻求高质量方法的女性来说,防止意外怀孕的妇女造成显着障碍。堕胎后护理在泰国政府医院广泛提供,并在国家健康保险计划下完全涵盖。38 然而,堕胎从未通过NHSO被保险,具有特定胎儿异常案例的狭窄异常。为了解决这些限制,未来的宣传努力应要求在普遍计划下覆盖全方位的避孕方法和堕胎服务。

政府承认堕胎作为一个有资格在NHSO下覆盖范围的医学必要程序,以解决经济障碍。此外,我们发言的主要信息人报告说,从小型诊所建立更有效的推荐网络到提供诱导的堕胎服务的医院可以证明扩大访问的重要策略。此外,应鼓励更多的小型诊所申请公共卫生部访问Medabon用于药物流产。妇女健康和生殖权利基金会进行的研究和培训可能是在说服这些较小的诊所来利用单独使用Misoprostol,Medabon或手动真空吸入的早期诱导的堕胎。公共区医院和诊所的长期能力建设应优先考虑,以减少居民差异。39 这可能与边缘化和弱势群体特别相关,包括少数妇女,农村和少数群体以及居住在泰国的缅甸人口或寻求医疗。

最后,尽管有法律限制,但农村或低能力中心的堕胎服务仍然是实现泰国堕胎关怀平等的挑战。 2014年Medabon的注册介绍了改善全国各地渠道的机会窗口。但是,根据良好的关键信息人,似乎通过机构医院采购流程申请Medabon普遍缺乏兴趣。如果这种药物堕胎护理的黄金标准只在医院管理的宗教或政治动机的基础上可用,那么Medabon不可能实现降低全国各地差距所需的吸收。民间社会团体和医学界之间的持续伙伴关系是解决这些差距的关键。这些演员在建立Medabon注册和RSA计划的持续成功方面的积极作用以及政府赞助热线的持续成功表明,在整个泰国缩放药物流产递交提供的机会可能会有机会。此外,应鼓励区医院申请访问Medabon并在其使用中培训提供商。还应鼓励RSA成员资格在堕胎不足的地区的小诊所工作的临床医生。

结论

该国通过医学职业向监管改革迈进,现在允许妇女的身体或心理健康处于危险,建议在没有对法律改革的政治胃口的情况下,利益攸关方可以通过其他渠道取得成功。然而,相当大的障碍继续阻碍全国各地的女性获得安全和法律堕胎护理。特别是曼谷以外的妇女,大多数提供商所在的妇女以及法律最慷慨地解释的地方,可能缺乏怀孕威胁其身体或心理健康的安全堕胎。泰国的案例也明显阐明了单独的法律改革不足以确保获得安全堕胎护理,并且必须伴随努力提高程序的可用性和获取程序。

致谢

我们要感谢Channarong Intahomphoo与数据收集,案例法研究和翻译中宝贵的援助。我们非常感谢计划生育社会和匿名个人捐助者,为此项目的财务支持。 Angel Foster 2011-2016赋予妇女健康研究的捐赠椅由安大略省卫生和长期护理部门资助,我们感谢对她的时间的一般支持,使得这一项目成为可能。本文中表达的结论和意见是作者的结论和意见,并不一定代表作者附属或资助者的组织的意见。

Grady Arnott,MSC,LLB(C),是英国伦敦经济和政治科学学院的律师学生。

Grace Sheehy,MSC,是2015-2016与剑桥生殖健康顾问。

Orawee Chinthakanan,MD,MPH,是泰国曼谷曼迪尔大学Ramathibodi医院的妇产科和妇科部门的生殖和妇科部门的临床教练。

Angel M. Foster,Dphil,MD,AM,是2011-2016妇女卫生研究主席,渥太华大学卫生科学学院副教授,以及剑桥生殖健康顾问的主要和联合创始人。

请与天使M.福斯特通信。电子邮件:[email protected]

竞争利益:没有宣布。

版权© 2017 Arnott, Sheehy, Chinthakanan, and Foster. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

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