从巴西,哥斯达黎加,智利和墨西哥的法律角度来挑战。

SofíaCharvel,Fernanda Cobo,Silvana Larrea和Juliana Baglietto

抽象的

优先设定是一个国家的卫生系统建立毒品,干预措施和治疗的过程,它将提供给其人口。我们的研究评估了巴西,哥斯达黎加,智利和墨西哥的优先设定法律文书,以确定每个人反映下列内容:透明度,相关性,审查和修订,以及监督和监督,根据Norman Daniels的问责制合理框架和莎拉克拉克和阿尔伯特瓦莱的社会价值框架。分析了元素以确定是否在每个国家法律文书中建立的优先级设置是公平和合理的。虽然所有四个国家都在某种程度上履行了这些要素,但它们的重要变化是如此。本文旨在帮助这些国家分析他们的优先设定法律框架,以确定需要改进哪些元素,以使优先设定公平和合理的优先设施。

介绍

在寻求普遍健康覆盖范围内,优先设定有助于公开融资的国家卫生系统以满足特定公共卫生需求的方式分配有限的资源。[1] 优先设施应有助于确保卫生系统的金融可持续性,代表人口的健康需求,公平透明地分配资源,并创造相关和责任的程序;此外,优先级设置可以有助于确保公平访问标准保健服务和逐行覆盖。[2] 优先级设置的结果可以在福利包中和概述覆盖健康服务的正/否定列表中看到。[3]

为了优先设置,法律研究及其对健康的影响是相关的,因为法律规范建立了最低标准的问责制和工具,帮助我们映射到一个国家已同意工作的原因。对于联邦政府,规范和立法可以制定国家和地方各级优先设施的标准;对于中央政府来说,优先设施确定适用于所有领土的标准。 [4] 规范性仪器在分散或碎片的卫生系统的背景下尤为重要,因为它们列出了应优先设置的基本标准。规范和立法的存在,阐明了优先级设置的标准,并解释其进程可以促进进程的透明度,明确性和合理性。[5] 标准不仅包括“技术”判断,例如临床和成本效益,而且还有关于可以使伦理和合理的优先设定的社会价值观的判决。[6]

Sarah Clark和Albert Wale表示,优先设置中的决定必须是合理的,并且它们涉及某些过程和内容值,可以在任何卫生系统中进行评估。[7] 作者标识的内容值是临床效果;成本效益;司法和股权;团结;和自主权。[8] 他们识别的流程值是透明度,问责制和参与,这通常与Norman Daniels的合理框架(A4R)的问责制。[9] 丹尼尔斯认为,由于多元社会困难,以达到优先设置原则的共识,更好地研究该过程是否通过A4R公平。[10] 要建立优先设定过程是否公平,A4R将考虑以下内容:透明度有关包括某些健康投入(即服务,治疗或干预)的原因;由适当利益攸关方评判的相关原因,关于如何公平地满足健康需求;通过上诉程序可再动决策,允许相关利益攸关方根据新的证据或争论提出考虑因素。[11] 它使明确的值和原则固有的优先级设置雪未能因此可以产生负面影响。[12] 在许多低优先级的低收入国家与受限制预算范围内共存的许多低收入国家的缺乏导致了不利的结果,通过不公平的机制产生了不公平的机制。[13] 存在明确的健康利益计划,增加公众的权利意识以及概述优先级环境的进程和内容的法律文书可以提高问责制。 [14] 鉴于该地区许多国家在其法律文书中列出了明确的优先事项,拉丁美洲的研究很有用。[15]

在本文中,我们认为,如果一些拉丁美洲国家的优先设定往往是公平的,如果定义其进程的法律文书提供A4R框架规定的某些要素和Clark和Wale概述的某些价值。因此,我们以帮助我们确定优先设置过程是否反映了一些核心思想,以及元素(透明度,相关性,审查和修订以及监督和监督和监督和监督以及监督和监督和监督和监督和监督和监督透明度,审查和修订和监督和监督和监督透明度,审查和修订和监督以及监督核心概念)的四个元素监督)在法律文书中找到。此外,我们还重新定义了来自Clark和Wale的框架的六种社会价值(参与,临床效率,成本效益,股权,团结和自主权,以评估优先级设置内容,使我们能够确定它们的程度纳入法律文书。我们将Clark和Wale的价值观包括在A4R的相关元素的一部分中,以实现涉及参与者在优先级设置中做出具体决策的原因所涉及的概念的清晰度。定义可以在图1中找到。 [16]

我们在巴西,哥斯达黎加,智利和墨西哥学习了优先级。我们选择这些国家才能捕捉相似之处(他们都有宪法的卫生权利,以及其国家卫生系统的公共和私营部门)和在拉丁美洲卫生系统中代表一些可变性的差异。建议的分析促进了对优先级设置有助于有效实现健康权的方式的理解。[17] 重要的是要注意,这种类型的分析有一个限制:法律分析不能解释法律之外发生的事情,因为法律建立的差距以及如何执行。尽管如此,它提供了一个可能的实证分析的起点,可以解释国家在一个国家的具体背景下发生了什么。该分析不提供某些要求包含在优先设定规范中的原因,而是确定在决定包括药物,干预和福利包中的药物,干预和治疗时考虑的元素和值,或者概述涵盖的保健服务。

为了评估优先级设置在给定的拉丁美洲国家/地区的监管,有必要了解以下内容:首先,卫生系统如何运作和组织;其次,是否有一种或多种类型的益处包或涵盖的保健服务列表;第三,可以描述优先设置的不同规律。对于此分析,我们咨询政府网站上的可用法律资料,并在各个国家的优先设施中咨询了可用的法律资料。然后,我们制作了描述性表总结了分析的元素的主要主题。

巴西

巴西有一个统一的普通公共卫生系统,名为葡萄牙语的A次毕业,私人卫生系统,名为补充医疗保健系统。苏分为国家,州和县级。三个主要名单确定了起诉提供的健康投入和服务:国家基本药物(重命名)的国家关系,卫生(renas)的国家行动和服务关系,以及全面护理稀有设计的议定书和指导方针。 [18] 重命名基于世界卫生组织的建议,其目的是促进整个巴西人口中的药物。 [19] rensases包括SUS提供的所有保健服务。[20] 2015年实施了稀有疾病全面护理的议定书和指南。[21] 国家卫生技术委员会成立(Conitec)负责更新重命名和递修,并创建综合治疗罕见疾病的协议和指南。[22] 由于Conitec以同样的方式执行这三个列表的优先级设置,因此我们决定将它们分析为单个过程。我们分析了SUS中的健康投入和服务在内的过程,而不是在SUS和补充保健系统之间分配资源的方式。图2描述了Conitec执行的内部优先级设置过程,尽管还存在涉及卫生部的若干机构的外部过程。[23] 表1提供了如何在消耗的法律文书中发现图1中定义的元素的详细定义。

哥斯达黎加

哥斯达黎加的卫生系统分为私营和公共部门,后者赛道哥斯达黎加社会保险基金(CCSS)。[33] CCSS负责管理养老金的公共基金,以及为疾病和产假提供的工人的健康保险。[34] 国家负责为非缴费人口支付补充贡献。[35]

药物疗法中央委员会(CCP),是CCSS的一部分,准备和更新官方药物清单,哥斯达黎加的健康福利包。[36] 委员会的构成和其每个成员和顾问的院系在其章程中描述。[37] 官方药物名单是国家基本药物和通用面额的机构政策的一部分,其策略必须根据普遍性,公平,团结,强制性和团结的标准构成。[38]

官方药物列表是由CCP执行的优先级设置过程的结果。[39] 优先设定过程在中共章程中以及官方药物清单的规定中建立。[40] 图3描述了列表的优先级设置过程。表2提供了如何在咨询的法律文书中找到图1中所定义的元素的详细定义。

智利

智利的卫生部门包括由健康保险机构代表的私营部门;公共部门,由国家卫生基金代表和管理;和军队的健康服务。[50] 疫苗和结核病的治疗等服务是自由的。自2005年的医疗改革以来,智利实施了不同的健康福利包。其中的第一个是国家药物制质性,其中包含必须涵盖的药物,基本上提供给整个人口。然而,这种正方形不再在实践中使用。它的最后一个出版物发生在2006年,并在2013年,只有一个短语有轻微的变化;因此,我们没有分析其优先级设置过程。第二份健康福利包是明确的健康保障计划(GES,以前称为普遍获得明确担保计划),必须提供给国家卫生基金和健康保险机构的关联公司。最后,第三次包装是Ricarte Soto计划,它为高成本诊断和治疗创造了金融保护系统,包括一套明确的疾病诊断和治疗所认为高成本的明确保证,包括诊断研究和肿瘤治疗,免疫学和罕见疾病。[51] GES是由卫生部,财政部和咨询委员会创建的。[52] Ricarte Soto计划中包含的担保由不同的政府部门和公民委员会而排除,该公民委员会是特别委员会的一部分。[53] 图4和5分别描述了GES和RICARTE SOTO计划的优先级设置过程。表3提供了如何在咨询的法律文书中找到图1中所定义的元素的详细定义。

墨西哥

在墨西哥,国家卫生系统(NHS)分为公共和私营部门。公共部门包括五个提供商。根据人员执行的工作类型,提供者分配给用户。经济正式部门的员工分配给墨西哥社会保障研究所;政府雇员被分配到州工人的社会保障和服务研究所;公共石油公司Pemex的员工分配给Pemex的卫生服务;海洋和武装部队的成员被分配到武装部队社会保障学院;和那些在经济的非正规部门工作的人都可以选择受欢迎的保险(Seguro在西班牙语中受欢迎)。所有公共部门提供商必须遵守国家毒品目录,一般卫生委员会创建的名单,姓名已获批准用于NHS的所有药物。不提供目录的药物不能在NHS中提供。基于此目录,每个公共提供商都必须使用其特定的优先级设置过程进行自己的机构目录。重要的是要注意,国家药物目录中的所有药物都是这些制度目录的一部分。在墨西哥,我们可以识别国家优先设定过程(国家药物目录)和六种不同的内部优先设定流程(防止灾难性费用,苏门兰社会安全学院墨西哥社会保障研究所的普遍目录,社会安全研究所国家工人,Pemex和武装部队社会保障研究所的安全和服务)。 Seguro受欢迎有两个不同的目录:一个决定将提供哪些药物和干预措施的普通人口(卫生服务的通用目录),该款人由Seguro流行开发,以及用于确定灾难性疾病的覆盖范围(保护抵抗灾难性的费用),由普通卫生委员会制定。重要的是要注意,在孤儿药物可以包含在国家药物目录中,必须通过评估其包含或排除的特殊委员会来分析IT解决的疾病。[70] 图6描述了国家药物目录的优先设置过程。表4提供了如何在咨询的法律文书中找到表1中所定义的元素的详细定义。

结论

每个国家都以不同的方式将所选元素纳入其优先设定的法律框架。大多数国家的法律框架包括这里分析的元素,但每个卫生系统满足如图1中所述的定义的程度不同。

关于透明度,在研究每个国家的优先设定过程之后,我们得出结论,难以在线查找信息,并根据法律要求更新信息。卫生系统越分散,复杂,要找到并理解优先级设置过程的繁重。虽然我们在寻找信息方面遇到了障碍,但我们发现所有国家的优先设定流程都是公开的,并且在某种程度上可以访问,因为它们是在官方日记中公布的法律文书中的建立。很难得出难以结论这些过程是否完全可以访问,而是由国家各自的人群真正知道,因为有必要对卫生系统的一般知识及其规范来搜索,找到和理解这些流程。透明度的另一个重要元素是纳入特定健康投入的理由,在此处分析的国家,并不容易找到。

对于所描述优先级设置的规范性仪器,我们确定在拉丁美洲,这些仪器往往是静态的或难以改变 - 例如,它们通常是章程或行政法令的形式,必须通过监管实例修改他们的内容。这是重要的,因为优先设置过程可能会对新技术或方法进行过时,以确定必要性。

一些国家也有多个优先设定流程,即使该国拥有统一的卫生系统。例如,这是巴西的情况,例如,这对于重命名具有一个优先设置过程,另一个用于繁殖的另一个,以及综合治疗罕见疾病的协议和指南。在巴西,所有水平的医疗保健规划和交付必须不仅优先考虑毒品,治疗和干预措施,也必须在国家卫生政策方面优先考虑。此外,具有碎片卫生系统的国家,如墨西哥,可以更加复杂。墨西哥拥有国家优先设定过程(针对国家药物目录),每个子系统的一个过程(墨西哥社会保障学院,社会保障协会,州工人社会保障协会,塞古罗流行,Pemex和武装部队社会安全研究所),甚至是子系统的单独流程(例如,Seguro流行有单独的保护基金与灾难性费用和卫生服务通用目录的过程。这使得更复杂的是了解优先级在特定上下文中执行优先级设置的任务以及如何在各种子系统之间的覆盖范围内有助于扩大差距。

我们发现,这里分析的所有优先设定过程都满足临床和成本效益参数。在墨西哥的情况下,国家药物目录的国家优先设立过程涉及清楚地考虑这些要素,但这并没有反映在所有子系统中;例如,州工人的社会保障和服务研究所没有任何这些要素,因为它的优先设定过程不是在任何法律文书中建立。[81]

在每个优先级设置过程中,作为相关性的组件作为相关性的参与。在巴西,由于联邦,州和市政层面,通过国家卫生会议参与健康计划,这是通过国家卫生会议的卫生规划,其中更普遍优先考虑,以确定国家卫生政策。[82] 公众参与也是科尼克的优先设定过程的中央部分。值得注意的是,Conitec养老金13名成员,具有卫生部的一部分;其他部门的非正式代表。在智利,Ricarte Soto计划有多个阶段,其中不同类型的人参加;例如,患者是优先考虑的推荐委员会的一部分,但他们不是最终决定的一部分,只涉及卫生和金融部门。[83] 但是,对于GES而言,目前尚不清楚公众参与如何实现。根据我们对Costa Rica的法律文书的研究,只有卫生专业人员直接参与优先级设定,并不清楚通过卫生委员会实现公民参与。在墨西哥,国家毒品目录的过程涉及为期10天的公众咨询,但对于每个子系统的流程并非如此。

在这里分析的国家/地区,股权,团结和自主权被认为是不同的。巴西的卫生系统是基于社会价值观,如普遍性和卫生服务的完整性。在哥斯达黎加,国家药物政策由普遍性,公平和团结指导。此外,由于官方药物列表的不属于官方药物列表的药物可以向不响应列表药物的患者提供团结,因此,团结定义。[84] 在智利的GES中,法律文书没有提及公平,但必须为每个人提供明确的担保,并且例外应该是合理的。 Ricarte Soto计划存在的事实提供了某些股权和团结指南的证据。在墨西哥,股权是国家药物目录的参数的一部分;由于上市困难和包括孤儿疾病和毒品,并不清晰。在巴西,哥斯达黎加和墨西哥,优先设定机制中没有提到自主权或经过复制或共享付款。智利是唯一有自主参数的国家。在GES中,患者可以通过与政府共享付款来选择他们的治疗。在Ricarte Soto计划中,没有提到自主权作为优先设置过程的一部分;只有当在没有国家健康基金的卫生机构的卫生机构治疗具有极端必需品的患者时,才存在,并且患者在稳定后,选择在那里进行治疗。在巴西,优先设定过程中的自主权没有明确的考虑。

审查和修订包或清单的条款在所有国家明确说明,但只有哥斯达黎加才有一旦制定了询问决定的人口。大多数国家都有疏忽和监督活动。巴西和哥斯达黎加没有提到它们作为优先级设置的一部分。墨西哥在其规范工具中有轻微提及监督和监督活动。智利是唯一一个在坐的优先级设置机制中更明确提到的国家。

从分析的法律文书来看,我们可以得出结论,不同的优先设定过程是部分公平和合理的,因为它们有点符合要素。所有国家都有机会的Windows,以改善他们的法律框架,真正遵守这些要素。采取此类改进可以增加政府责任,公开融资的卫生系统。通过这种方式,卫生部门可以清楚地了解其在优先级设置方面绑定的内容,并且公众可以知道某些输入包括为何的原因。优先级设置机制更接近整合所有元素,可能越多,以公平和公正的方式增加覆盖范围。

致谢

我们感谢墨西哥文化协会(墨西哥文化协会)的财政支持。本文是项目题为“通过有效优先顺序加强卫生部门校长”的项目的一部分,“全国科学技术委员会(全国科学技术委员会)和健康研究部门的部门272895和社会保障(部门社会研究和安全基金)。我们还要感谢alicia Yamin,Norman Daniels,MauricioHernández-Ávila,罗德里戈Salina以及匿名评论家,为他们宝贵的评论和支持。

SofíaCharvel,博物馆博士,博士,自主技术学院学术部助理法律教授,墨西哥01080年墨西哥城RíoHondo1。

Fernanda Cobo,LLM是自治技术研究所的学术部公共卫生法律计划的协调员,墨西哥墨西哥01080年墨西哥城。

Silvana Larrea,MD,是国立公共卫生研究所的研究生墨西哥。

Juliana Baglietto,MD,是美国国家公共卫生研究所的研究生墨西哥。

请与SofíaCharvel通信。电子邮件:[email protected]

计算兴趣:没有拒绝。

版权。© 2018 Charvel, Cobo, Larrea, and Baglietto. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

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