意外代理:参与穷人的讨价还价芯片

Clara Rubincam和Scott Naysmith

健康与人权11/1

2009年6月出版

抽象的

针对疾病根除计划的发展中国家的人口通常被视为国际援助的被动接受者。然而,穷人可以以意想不到的方式在这些干预措施中“参与”。在没有传统的杠杆来源的情况下,一些边缘化的人使用了他们剩下的一个影响力 - 他们在公共卫生举措中的不合规 为了阐明更高的优先事项,并使他们对食品和初级保健的基本人权。垂直的国际健康倡议,其目标是根除和控制疾病可能被迫争夺这种现象。这些干预措施的成功将遵循确保目标人口的基本人权。

介绍

到1978年全球SmallPox根除运动的时间,它从人类宿主中取消了病毒。这种健康干预的成功主要是归因于以前有条不紊的国家的受感染个体的遏制和疫苗接种。现在被认为是历史上最有效的全球卫生计划之一,但疫苗接种运动并非没有问题确保参与。斯坦利音乐的野外杂志杂志入境,这是来自1973年至1975年的疾病控制中心的医生流行病学家,该疾病控制中心从1973年至1975年分配到孟加拉国Smallpox根除策略,提供了在活动期间遇到的问题的一个例子。音乐写道,描述了他与抵抗疫苗接种的女性的经验:

[她是一个老太太在她的憔悴和憔悴的身体上穿着肮脏的灰色纯棉纱丽。 [卫生督察]说她想要食物,除非有人给予她的食物,否则不会接种疫苗。她是“专业”的乞丐,但时代难以努力,坦率地挨饿。我进入了她的房子 - 一个黄麻棒和泥屋,在维修糟糕的修复中,让她接种疫苗。她问我是否带来了任何食物。我说不。她拒绝接种疫苗。我恳求她,把她带到外面,看到孩子两个房屋只有几分钟从死亡[来自Smallpox]。我说,如果她仍然没有受保护,她会遇到一个有机会获得天花。她[说她]从未在她的生命中接种过疫苗。她说,如果我没有’照顾她是否死于饥饿,为什么要关心她是否有Smallpox! 1

我们如何解释这个故事,其中个人拒绝了自由和潜在救生的健康服务?面对这些故事所建议的挑战的重要性特别是,因为研究人员受到挑战,因为研究人员面临着“欺骗健康生活最小要求的贫困人口的互锁贫困人口”的“互锁正统”。2

以前关于不合规的研究主要集中在主要对社会经济条件,文化或认知特征或患者的结构局限性上。 Florie Barnhoorn和Hans Adriaanse发现,“三个社会经济变量,即每月的每月[家庭]收入,家庭生活的房屋的类型是最重要的因素,区分那些遵守反的人结核化疗从没有的人那些没有。3 S. De Villiers专注于遵守结核病治疗的文化障碍,而Kim Streatfield和Masri Singarimbun突出了村民们在鼓励村民们遵守印度尼西亚的疫苗接种举措方面的重要性。4 强调患者的认知认知,J.NeNnis Mull及其同事指出,不合格更可能“否认麻风病”。5 Paul Farmer认为,上述研究忽视了结构因素在确定合规性方面发挥的重要作用,强调“全世界,最不可能遵守的人最不可能遵守。” 6

农民的论点已经改进了我们注意,根据结构不平等,记录患者受到限制的方式。令人信服的因素支持他的索赔;然而,他们不容易解释音乐领域笔记中孟加拉国女子的行为,谁没有面对这种立即障碍。例如,她没有用食物或水疫苗接种,也不需要参加疫苗接种计划,要求昂贵的运输到当地的卫生机构。那么,解释了这样的行为是什么因素?鉴于研究妨碍妨碍边缘社区的结构局限性访问医疗保健,我们如何解释一个贫穷的女人拒绝被带到她门口的免费疫苗?

随着农民的笔记,“贫困病”缺乏可能改变其情况的机构的各种机会。7 然而,关于孟加拉国女性的轶事矛盾普遍持有关于发展中国家穷人无能为力的概念。它反而突出了个人可以使用他们的“合规性”与公共卫生干预的方式作为讨价还价筹码,以优先考虑其主要需求。在这种情况下,女人的赌博只是部分成功;如果没有正式同意,接种疫苗就可以继续进行,但在承诺稍后带来食物。然而,她的行为明确挑战了边缘化人口的权力和参与的前瞻性概念。本文认为,尽管采用遵守作为一种杠杆形式,但有些国际健康干预措施的收件人已经与相对“无能为力”进行了谈判。在这样做时,他们优先考虑他们的直接需求超过次要威胁。

在管理理论的“退出”和“语音”的相关概念中,发现了探索使用遵守杠杆的使用的有用框架。 “退出”和“声音”的考虑因素有助于说明个人如何利用和控制如何阐明他们的偏好并展示其优先事项。

“退出”和“语音”

“退出”和“声音”的概念是客户和公民的利用率分别利用杠杆对公司和政府的影响。8 如果公司或政府提供的服务被视为不满意,客户或公民可以完全从不同的公司购买或投票为不同的政党投票“退出”,或者他们可以“声音”他们不赞成 - 例如,通过向相关的首席执行官或政治代表撰写投诉函。这一问责制的关系只有在公共部门存在的私营部门和负责任的民主机构中的选择。然而,当垄断或不足主义的政治机构主导地位时,这种有价值的杠杆形式消失了。

发展中国家的穷人很少拥有足够的相关货币 - 社会,经济或政治 - 使他们的喜好感受到。他们没有指挥与影响私营或公共部门的优先事项的富人相同的权威。这种结构不平衡使较差的人群留下了较大的人群,从传统的杠杆和控制关系中排除。然而,如上所述,当穷人拥有价值的货币来源时,存在有限的,但值得注意的例外情况。

拒绝Smallpox疫苗的孟加拉国女性的故事说明了缺乏可行渠道的个人缺乏锻炼“声音”的人可以利用他们剩下的杠杆形式:退出。这种杠杆存在,因为人们的合规性是国际卫生组织强烈渴望的事情。倾诉到健康计划的巨大资源为广告提供了这一点。9 疾病根除计划,例如全球快三平台根除倡议(下文进一步讨论),除非疫苗的高比例,否则无法接种疫苗。疾病控制计划,如目前的努力,以防止新的艾滋病毒感染,将难以遏制疾病的传播,没有高水平的依从性对行为变化指令,使用避孕套,以及抗逆转录病毒药物治疗方案。

在提供免费和安全药物的情况下,使用一个人的合规是在提供免费和安全的药物时,乍一看,一种完全具有个人最佳利益的方法。当然,为了拒绝天花疫苗,只是让自己或一个人面临失明,毁容或死亡的风险。尽管驾驶了这种决定看似的不合理性,但孟加拉国女性的情况不是一个异常。 30多年后,类似的“谈判”在不同的大陆和不同的疾病中进行:快三平台。

全球快三平台根除倡议

1988年推出的全球快三平台灭绝倡议(GPEI)在全球范围内消除快三平台,主要取得了成功:绝对已知的快三平台病例在1988年的2008年每年从350,000例减少到1652例。10 该倡议目前正在努力消除快三平台病例的其余口袋。四个地方国家仍然存在:尼日利亚,印度,巴基斯坦和阿富汗。这些国家的覆盖范围受到战争,不稳定,基础设施差和健康服务不足的阻碍。然而,即使卫生工作者抵达全面配备材料和药物的社区,他们也面临着额外的障碍:社区成员抵抗,有时猛烈地参加GPEI。

2003年,尼日利亚北部的几个社区抵制了GPEI的快三平台疫苗的管理。在几个地区,谣言传播,快三平台疫苗与艾滋病毒和/或灭菌药物,领先的政治和宗教领袖“飙升”,敦促父母保护他们的孩子并拒绝让他们接种疫苗。 11 对疫苗接种者的抵抗力强劲,到2004年尼日利亚标明了世界上最高快三平台的第一储藏器和世界上最高的快三平台。在随后的几年里,18个以前的免费国家爆发了追溯到尼日利亚的爆发。12 这些事件LED Kim Mulholland是伦敦卫生学院的传染病专家,致电快三平台疫苗抵制“现代公共卫生历史中的单一最差事件之一”。13 尽管2004年抵制抵制的竞选活动恢复,但社区抵抗仍在继续到现在。

2008年7月,六名穆斯林职员和尼日尔州尼日尔州(以前尼日尔省)的支持者在当地学校停止了快三平台免疫活动,迫切需要社区的社会设施。14 这些与快三平台疫苗接种的事件提出了同样的问题,这些问题在早期的Smallpox根除活动期间产生的问题:为什么穷人会抵抗他们的孩子的疫苗,这些儿童旨在防止可能导致瘫痪甚至死亡的衰弱疾病?与Smallpox活动一样,尼日利亚父母似乎是在可用时接受任何儿童疾病的免费接种疫苗。以下探讨此行为的解释。

快三平台疫苗抵抗:健康和人权观点

在2003年快三平台疫苗在尼日利亚抵制,有几个社会文化激励因素被记录,包括北方社区与联邦政府之间的政治和宗教紧张,以及制药公司和外国政府的消极经验。15 抗议的另一个政治动机是贫困地位与资助的快三平台博士灭绝运动之间的明显不协调。16 例如,尼日利亚的一名线人在2003年抵制期间指出:“鉴于世卫组织和联合国儿童基金会在尼日利亚人携手合作多年后,很多人都不明白为什么他们是坚持通过一个推动快三平台的竞争系统清楚缺乏管理它的能力。“17 Mallam Aliyu Yakub是2008年尼日尔国家抗议的职员之一,将社区优先顺序放置在快三平台根除竞争鲜明对比,说明:

自1960年以来,当我们拥有我们的独立时,政府总是谈论的五件事 - 水,光,住房,食物和健康 - 但直到今天,我们仍然存在于同样的问题。 。 。 。这不是我们不希望政府帮助我们但是我们希望他们帮助我们的地区没有这样做。18

Maryam Yahya在2003年Polio Boycott期间突出了类似主题,当由于快三平台之间的不切实际,社会相对微不足道的不切实际以及根除倡议的巨额支出而导致的怀疑,因此出现了类似的主题。19 当地的屠夫评论:

有些人甚至从未见过快三平台,但他们一直在给我们药物。如果你环顾四周,很难找到2或3人快三平台,但很容易去医院,发现50人生病没有钱购买他们需要对待的药物。帮助他们,但没有!你找到一个小孩子,他嘴里嘴巴嘴巴,免费!20

在普通人的基本药物过于昂贵的环境中,有些人表示怨恨,即自由疫苗可以与个人的需要鲜明对比。一个保安人员表达了他的烦恼,评论:

如果我去医院,甚至是简单的panadol [帕拉基莫洛]头疼,我不能买,这些人都在关注我们的房子,强迫我们为脊髓灰质带来孩子们的免费药物。这是什么样的羞辱?21

出租车司机回应了类似的挫折:

有关医疗保健,住房,饥饿,失业的问题有些问题。随着所有这些问题,他们现在都说他们想要帮助我们快三平台。我的人民永远无法理解这一点。22

进一步阻碍疫苗接种活动是,由于快三平台的禁用者被成功融入了社会的个人。它们通常被视为社区的健康和积极的成员,尽管能够在物理能力有所限制的情况下,但能够管理日常琐事。对疫苗接种活动反对的社区可能对那些不适和需要治疗和医学的人表示令人担忧。23

在尼日利亚北部地区的北北北部地区,在2001年2月爆发的情况下严厉说明了这种不和谐。报告了大约10万个案件,数百名儿童死亡。来自GPEI的志愿者,准备管理快三平台疫苗接种,因为父母从麻疹中哀悼其子女死亡时,从房子到房子来举行更多的嘲笑。“ 24

在这方面,抵制快三平台疫苗接种活动的一个动机可以被解释为政治拒绝参加垂直健康计划,而初级保健仍然被忽视。尼日利亚快三平台疫苗接种活动的评估表明:

[P]奥利奥“疲劳”在全国大部分地区设立,在尼日利亚的公共卫生条款和流行的感知中,在单一疾病中抛出的人类和财政资源数量广泛怨恨,在尼日利亚相对不重要。国家免疫日(NIDS)将卫生工作人员远离他们的正常工作。 。 。 。因此,NIDS有助于初级保健系统的持续功能障碍。25

职员及其支持者于2008年使其明确表示“社区的最大优先事项是社会设施而不是免疫。”26  在一份关于常规免疫的报告中,研究人员重申快三平台,“在公共卫生条款和流行的感知中,在尼日利亚相对不重要。”27  因此,抵抗快三平台疫苗接种的个人在公共卫生倡议中使用了他们的不合规,作为使他们的喜好感受到的一种方式。28 因此,他们通过从活动中“退出”来行使其一个剩余的杠杆形式。在这样做时,他们威胁着昂贵和高调的全球健康目标的成功。

讨论

消除快三平台,如消除天花,是一个极其昂贵但值得的全球卫生倡议,其成功涉及个人在地方性地区的参与。如果一个脊髓灰质案件仍然活跃,举措的目标尚未实现,并且迄今为止在其根除上的资金可能已经徒劳无功。因此,在整个消除运动的最后几年中,可以理解的是,在这些最终四个地方国家的疾病中,可以达到大量资金和能量。难度是,经常,这些优先事项尚未在社区层面连贯翻译。面对这种初级保健,住房,水,电力和食物不足,它最多似乎可疑,并且最严重的恶意,政府和国际社会将继续引导他们的能量朝着看似轻微的关注。缺乏任何政府或捐助者的影响,使他们的偏好感受到基本的人权,社区通过拒绝参与全球疾病根除计划而表现出不满。

认购健康和人权方针的理论家和从业者必须对其进行这种意见:边缘化人士坚持履行其基本人权的食物,庇护和初级保健。他们的讨价还价源于边缘化,并通过必要性来刺激。作为分析师人群解释为什么快三平台风险的人会拒绝接种疫苗,让这些例子有助于扩大我们的分析并告知我们的回应和优先事项。

通过将这种现象通过“退出”和“声音”镜头来检查,一个人看到了许多贫困人群的方式,远远不受国际卫生援助的被动接受者,他们将参与作为杠杆点和来源权力。然而,在这些示例中证明的“权力”最终应尽可能地识别其优势的局限性:拒绝参与全球卫生计划的个人可能影响国际社会的优先事项,但它们也可能被禁用或死亡。这些是贫困贫困的选择是重新迫切的原因,以确保他们能够获得基本需求。

在这些社区中,以鼓励合规的教育为中心的策略可能不是唯一适当的回应。缺乏关于疾病的知识及其后果不是一些背景下的主要问题。我们希望努力承认和大厅在消除疾病和解决食品,住所和初级保健基本人权之间的平衡,将有助于缓解社区的担忧并防止他们的“退出”。如果没有这种余额,这些意外和强大的机构的表达有可能破坏资助的健康计划,威胁到他们可尊重的目标。


MSC,MSC和Scott Naysmith,MSC,MSC,MSC,是伦敦经济和政法学院,伦敦,英国,卫生经济学和艾滋病毒/艾滋病研究司的社会政策部的博士候选人Kwazulu-Natal,德班,南非。

请向伦敦经济和政法学院,伦敦WC2A 2AE,英国伦敦经济学和政治学院进行通知向作者C / O CLARA RUBINCAM [email protected] .


参考

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2. P. Farmer,“挑战正统:健康与人权的道路,” 健康与人权:国际期刊 10/1(2008), p. 6.

3. F. Barnhoorn和H.Adriaanse,“寻求负责印度地区结核病患者的不符合性的因素”,“ 社会科学与医学 34/3 (1992), p. 296.

4. S. de Villiers,“肺结核在人类学的角度下,” 南非民族学杂志 14(1991),第69-72页; K. STREATFIELD和M.Singarimbun,“影响印度尼西亚免疫使用使用的社会因素” 社会科学与医学 27/11(1988),p。 1244。

5. J. D. Mull,C. S. Wood,L.P.Gans,以及D. S. Mull,“文化和”遵守“在巴基斯坦的麻风病患者中,” 社会科学与医学 29/7 (1989), p. 802.

6. P. Farmer, 感染和不平等:现代瘟疫 (伯克利,加利福尼亚州:加州大学出版社,1997年); P. Farmer,“社会科学家和新结核病” 社会科学与医学 44/3 (1997), p. 353.

7. P. Farmer, 权力的病理:健康,人权和穷人的新战争 (伯克利,加利福尼亚州:加州大学出版社,2005年)。

8. A. Hirschman, 退出,语音和忠诚度:对公司,组织和国家的拒绝拒绝 (剑桥,马:哈佛大学出版社,1970年)。

9.截至2009年1月的额外宣传捐款,梅林达盖茨基金会为6.3亿美元的尼日利亚根除快三平台是这样的一个例子。

10.  Global Polio Eradication Initiative. Wild Polio Virus Weekly Update. Available at http://www.polioeradication.org/casecount.asp.

11. F. Fleck,“西非快三平台运动抵制尼日利亚州,” 英国医学杂志 328(2004),p。 485。

12. C. W. Dugger和D. M. Mcneil,Jr.,“谣言,恐惧和疲劳阻碍最终推动到最终脊髓灰质”,“ 纽约时报 (2006年3月20日)。可用AT. http://www.nytimes.com/2006/03/20/international/asia/20polio.html.

13. V. Hughes,“新闻特色:恐惧射击,” 自然医学 12/11(2006),PP。1228-1229。

14. R. Rabiu,“尼日利亚:六名职员停止快三平台免疫,” 每日信托阿布贾:所有非洲网 (2008年7月28日)。可用AT. http://allafrica.com/stories/200807281140.html.

15.若干文章在1996年突出了辉瑞公司在卡诺区的脑膜炎试验,这导致了一些儿童的死亡和残疾。辉瑞由Kano起诉,在脑膜炎试验期间,在脑膜炎审判期间的不法行为,并于2009年4月定居了7500万美元; N. Perlroth,“辉瑞定于尼日利亚药剂定居点”, 福布斯杂志 (2009年4月3日)。可用AT. http://www.forbes.com/2009/04/03/pfizer-kano-trovan-business-healthcare-settlement.html.

16. M. Yahya, 快三平台疫苗 - 难以吞咽:尼日利亚北部争议的故事,苏塞克斯大学工作文件261(英国布莱顿:2006年发展研究所); M. Yahya,“快三平台疫苗:”不,谢谢!“尼日利亚北部快三平台的障碍,” 非洲事务 106/423(2007),PP。185-204。

17. Yahya(见注释16),p。 201。

18. Rabiu(见注释14)。

19. Yahya(见附注16)。

20.同上。,p。 29。

21.同上。,p。 29。

22.同上., p. 30.

23.同上.,p。 29。

24.同上.,p。 30.

25. Feilden Battersby分析师, 尼日利亚常规免疫服务的状态以及当前问题的原因 (英国浴:FBA Health Systems分析师,2005),p。 v。

26. rabiu(见注释14)。

27. Feilden Battersby分析师(见注25),p。 v。

28.本案提出了关于在社区(文职人员)中的个人在与最贫困的边缘化公民有关的人员发起的抗议活动的问题:这些抗议活动是由这些抗议活动行使的权力,谁能受益?如果这纯粹是影响穷人的问题的问题的一个例子,那么引入这个例子不会促进我们对穷人的讨价还价筹码的理解。然而,由于普遍支持这些职员为其抗议(在上述报价中呼应)以及尼日利亚北部的村牧师仍然缺乏与联邦政府或国际机构相关的重大政治权力,他们的行为仍然可以被视为利用社会被边缘化的个人可以挥动的人的练习。