卫生权利诉讼和获取药物:哥斯达黎加最高法院宪法委员会成功案件的优先分类

Ole Frithjof Norheim和Bruce M. Wilson

2014年,16/2的健康与人权

抽象的

尽管哥斯达黎加没有明确的卫生权利宪法权利,但其最高法院(Sala IV)的宪法会议越来越越来越核对解决许多医疗保健决定。有些人认为,法院的决定是个人获得非常昂贵的药物的决定可能会使该国的医学优先事项造成损害国家的一般医疗保健拨款能力。本文评估了有关药物权的卫生权利诉讼是否导致哥斯达黎加的药物的更多公平。我们审查2008年在Sala IV上成功声明的药物案例的随机选择的访问,并使用标准优先级设置标准将它们分为四个优先级组。我们发现,2.7%的成功案例落入优先级(最高优先级),II组第27%,第III组的48.6%,第IV组的21.6%(实验处理)。我们的分析揭示了大部分成功的卫生权利诉讼,用于治疗官方授权提供新的,昂贵的药物,许多只有边际福利。超过70%的成功案例评估有关药物被认为是低优先级的。基于这些案件,我们不能得出结论,诉讼导致更多公平性可以获得药物。

介绍

近年来,许多国家的法院案件在许多国家迅速增长,这引发了关于这一诉讼是否导致更多公平获得药品和健康福利分配的重大辩论。虽然由Varun Gauri和Daniel Brink领导的一项重大研究涉及相对阳性的,如果关于诉讼对社会权利的影响,包括卫生权利,那是由艾丽西亚yamin和Siri Gloppen领导的后续多国研究,专注于健康权利诉讼在其结论中更具不可知论者,并发现“卫生权利诉讼既不是危险的传染性趋势,才能迫切地含有卫生不公平的灵丹妙药。”1 在这里,我们通过哥斯达黎加的案例研究调查诉讼对优先设施和社会正义的影响,自20世纪90年代后期以来经历了卫生权利诉讼的爆炸。许多法院案件产生了卫生保健系统领导人与宪法裁判法官之间的声音辩论。辩论已经在法庭决定和学术出版物以及国家媒体中脱颖而出。为评估法院决定的健康影响,我们需要了解患者群体的福利,以及患者的分配:与其他需要的其他患者相比,这些人有多少钱?2 起点是看看成功诉讼的治疗形式,然后使用有关疾病的个人负担的医学证据以及治疗有关条件的治疗的有效性,以评估法院决定的分布后果。

我们知道,一些最早成功的卫生权利诉讼案件,在哥斯达黎加和20世纪90年代初的许多其他国家,有关人民患有艾滋病毒/艾滋病。3 从那时起,许多其他医疗案例诉讼,从基本药物到高成本的癌症治疗,多发性硬化症和肾功能衰竭,以及有关等待时间的患者,以及体外施肥(IVF)。我们不知道是根据这些成功诉讼的治疗,更高的优先事项使健康系统更公平。部分答案部分取决于不同患者群体的前进情况:其他患者是否有未满足的需求,他们可以帮助更多地用相同的资源?这些问题是通过深入研究哥斯达黎加药物成功诉讼的性质和影响的深入研究。

哥斯达黎加

哥斯达黎加是一个小型中美洲国家,人口为480万,是美洲最古老,最民主的国家之一。4 哥斯达黎加斯享有广泛的政府提供的社会福利系统,包括保险,医疗保健,养老金和教育,以及其他服务。5 这一慷慨福利制度和几乎普遍的医疗保健系统的成功反映在该国相对较高的人类发展指数(HDI)第54位的第54位。6 尽管人均GNI(PPP)为10,863美元,但人均政府(PPP)的政府支出为932美元(2012年),重点健康指标非常好,特别是与该国的中美洲邻国相比。7 例如,出生时的预期寿命为78.7岁(男性为77.4岁,女性为81.3),下降的死亡率为每1,000个活产;这些是美洲的最佳利率之一。8

法院和卫生权利

从历史上看,哥斯达黎加的最高法院就像大多数拉丁美洲最高法院一样,这是一个无法和不愿保护人民个人或集体宪法权利的奄奄一息的机构。 1989年宪法改革创建了最高法院(Sala Constitucional或Sala IV)的宪法会议,达到了司法审查权力深远:Sala IV已成为美洲最具自信和政治上的大量法院之一。除了锻炼强调的问责机制之外,法院一直愿意支持和强制宽阔的个人权利。9 法院有效地开启了几乎所有社会部门的政党,个人和团体的重要新的法律机会结构。这些范围从最弱,最边缘化的人,包括艾滋病毒/艾滋病的囚犯和人民,最强大,包括跨国公司和前总统。10 上级法院抛弃了以前的法律形式主义,而是允许任何个人直接向萨拉特申请提出案件,而无需收取法律代表性。法院每年365天开放,每天24小时。因此,法院为所有索赔人提供了司法竞争领域,对该国政治权力的平衡产生了深刻的影响。它将宪法带到了生活中,将其放在该国所有政治和权利问题的中心。根据萨拉四届裁判裁判议员,宪法法院从其成立的作用一直是“保护人民的权利”。11

哥斯达黎加的健康权

图1显示了Sala IV的成立后诉讼的快速增加,但直到20世纪90年代初期,第一个卫生权利案件被提交。这部分是因为哥斯达黎加的当前(1949年)宪法不包含明确的健康权利。相反,1989年创造后最高法院的宪法会议构建了对健康的宪法权利。根据法院的说法,这种健康权来自“宪法”保护人类的保护(第21条),社会保障保护权(第73条),以及哥斯达黎加的许多国际人权公约是签字人。12 这些国际人权条约受到萨拉四方的对待,因为“几乎同上宪法价值”,这有助于促进法院一直愿意和能够积极和快速地应对的合理卫生权利的逐步扩张。13

1992年审查了萨拉四世的最早健康权利案例之一,涉及与法院提出索赔的艾滋病毒/艾滋病的人要求要求国家资助的医疗保健系统(Costa Rican社会保障基金,Caja Cortaricense De Seguro社会,CCSS)提供并支付抗逆转录病毒(ARV)药物Azidothiscidine。 CCSS否认患者对药物的进入。为了响应诉讼,CCS表示,药物不在该国的基本药物名单上,因为它们过于昂贵,并且不是艾滋病毒/艾滋病的治愈。 Sala IV接受了CCSS的论点,并指出个体的健康权必然受到稀缺财政资源的限制,并裁定对索赔人,否认他的国家资助的药物申请。14 该法院限制了健康权的概念在接下来的五年内维持,在此期间,只有25个药物案件被提交给Sala IV;这些导致只有九个成功索赔。在这些九个,七个只是要求允许在家代替医疗机构服用目前的药物的患者。15

萨拉IV的卫生权利判例开始于1997年开始发生变化,当时三个艾滋病毒/艾滋病患者向第1992年的ARV案件提起了类似的案件。 1997年,在美国和其他国家开发了高效的三联组合ARV治疗并正在使用。然而,为了响应新的诉讼,CCSS制定了与1992年案件成功雇用的成本基于成本的论点。然而,这一次,萨拉IV的卫生权利判例已经发展到健康权被认为是一个合理的宪法权利。萨拉IV的1997年决定逆转了1992年的裁决,决定有利于原告,并命令CCS供应和支付必要的药物。法院辩称,“其他权利和担保有什么好处。 。 。 [或]如果一个人无法依赖生命权和保健的权利,我们的自由系统的优缺点?“16 在这种情况下,法院裁决的理由成为所有卫生权利法学的基石,并在随后的裁决中扩大和澄清。例如,在2003年,Sala IV在裁定CCSS的医学专家之前只审议一小时,并使其支付175,000美元的酿酒酵母支付175,000美元。17 法院关于提供高成本药物的法院在2007年决定中明确说明,当法院认为CCSS无法下降以填补患者对治疗医生的“宏观经济原因”的处方规定的处方填补规定的处方。18 相反,法院认为,即使他们不在CCSS的官方名录上,CCSS也是“不可否认的义务”。这种越来越广泛的健康状况定义经常被引用在许多后续案件中,如图1所示,点燃了燃烧的管辖措施,最终导致了健康权利案件的爆炸。19

虽然裁决最初是 席位 (仅适用于参与此特定案例的人),艾滋病毒/艾滋病患者提交的随后的潜冲案件由Sala IV以同样的方式决定,并具有相同的推理,有效地制作 erga omnes(法院决定适用于所有类似情况)。因此,CCSS为所有来自CCSS医生的患者提供ARV药物,导致拉丁美洲艾滋病毒/艾滋病患者的覆盖率最高。这一决定的影响显着且快速; 1997年决定后,艾滋病病毒艾滋病毒和艾滋病的人民的发病率下降,扭转了20世纪80年代和1990年代的趋势。20

萨拉IV的艾滋病毒/艾滋病药物治疗决定的课程不仅由艾滋病毒/艾滋病的其他人承认,而是患有其他慢性疾病的患者随后使用Sala IV提供的法律机会来索取和赢得昂贵药物,即使CCSS先前否认了他们的索赔。21 根据Carlos Zamora的说法,在CCSS-1997年的精算部门工作的医生,1997年的决定是“可能是药物竞技场的权利最相关的案件......所提出的论点和Sala IV的解释担任了一个模型塑造了健康领域的领域。“22

自1997年决定的成功以来, amparo. (保护哥斯达黎加的国际文书中所载的宪法或人权签署的宪法或人权是签署的)索赔案件索赔的案件在2002年开始爆炸之前逐渐增加了一些波动。虽然这种迅速增加的案件可能会阻止申请人申请索赔,法院使法院努力减少达成决定所需的时间 amparo. 案例。在法庭的初期运行中,平均时间解决 amparo. 案件是12周,然后,由于案例加载的快速增长,到2003年增加到五个月。从2003年开始,那时候,2011年平均达到七周。23 虽然绝大多数卫生权利声明是 amparo. 案件,法院将这些案件视为特殊类别,并要求 Letrados (职员向法院)除外除了所有其他案件之外的优先权 Habeas Corpus. 案件,每周致力于尽快解决健康病例。另外,虽然绝大多数 amparo. 病例不成功(约75%),医疗 amparo. 案件往往更频繁地成功。在这里讨论的时期,医疗 amparo. 对CCSS的索赔成功超过60%的病例。24 在大多数情况下,法院认为,“对待患者的专家博士比其他任何人都知道自己的现实和需求”,而那项医生的处方会超过CCSS的ComitéAcacoterapia(中央委员会)使用的技术医疗标准药物疗法)确定哪些药物应该是必不可少的药物清单。25

虽然很明显,自1997年以来,案件的数量越来越多,关于这些病例的范围,结果和影响很少。 Hogerzeil等。报告称,在2006年,与哥斯达黎加赢得的基本药物有关的七案。它们对卫生系统的影响及其稀缺保健资源的分配是不名的。正如Hogerzeil等人所指出的那样:大多数公共预算不是无穷无尽的,并且在某个时刻必须做出选择。逐步实施健康权需要国家首先选择哪些组件。在这种情况下,应该的司法法院或国家专家委员会决定公共资金如何以最公平和最具成本效益的方式支出?26

虽然有几种类型的健康有关的案件提交了宪法法院,例如与非歧视,手术,候补人士,护理质量等有关的案件,但特别有趣的案例涉及使用药物。这些案件也是来自CCS的成员的大部分批评的批评,据认为,这些卫生权利药物治疗决定导致稀缺资源的误会,肆无忌惮的律师和代表药房公司代表的腐败,以及由外国人访问法院任务的免费药物。法院是否确保个人进入高优先药物,即哥斯达黎加的公共资助的医疗保健系统应该提供或可以说,应该把它们放在必备药物清单上?或者法院是否决定从公共卫生或社会正义的角度来看,这将被视为低优先事项?简而言之:有关药物权的健康权利诉讼是否导致获得待遇和分配健康福利的更公平?

在本文中,我们在2008年审查了来自哥斯达黎加的37个成功案例,哥斯达黎加有权进入萨拉IV的药物。我们根据公共卫生和优先设施文献的标准公平标准对其进行分类。

材料与方法

图1中的条形图显示了自1989年成立以来与Sala IV提交的病例总数的快速增加;实线反映了提交的Amparo案件的数量,历史上占总案件的近80%。图2说明了基于健康权的案件总数的增长。图3显示了患者使用的诉讼策略对Sala IV的案件对CCSS进行案件,以制定特定药物的索赔。图3中的固体线显示了越来越多的成功案例,索赔的案件索赔,即CCSS先前否认的药物。这些数字清楚地展示了一个延迟的学习效应,索赔人似乎慢慢认识到创造有效的法律机会,使他们能够接近法院以获得CCS先前否认的药物。

图1:Sala IV总案件加载和Amparo案例,1989-2013

资料来源:萨拉四,2014年

图2:1989 - 2008年提出了CCSS的卫生权利声明

资料来源:Zamora Zamora,2010

图3:提起CCSS的药物索赔,1989-2011

资料来源:Zamora Zamora,Amparos Contra La Caja Costarcense de Seguro Social,2009年至2011年。初步报告。 2014年2月

为了调查这种健康权利诉讼的影响,我们创建了2008年哥斯达黎加·哥斯达黎加的CCS所提出的健康案件的数据库。该数据库使我们能够深入了解这些案例并进行评价它们对卫生系统公式性的影响。总的来说,近18,000件案件提起,绝大多数(16,345)份牛皮,其中大约500个是健康案件的权利,其中192例,有192例索赔,其中约50%的案件赢得了他们的案件诉讼。我们随机选择了37个成功的案例,并提取了对案件的简要描述,所涉及的药物和法院决定的司法基础。其次,我们搜索出版的成本效益研究和报告,这些研究和报告已根据健康技术评估方法(HTA).28我们使用PubMed来识别公布的学术研究,以及国家健康研究所的网站英国的临床卓越(漂亮)作为相关和最新公开可用的HTA报告的起点。第三,我们提取有关核心结果和所确定的研究和报告的卫生结果和费用的优先权相关的医学证据。 “优先相关证据”被定义为评估给定药物的有效性,其总成本以及需要药物需要药物的典型患者的病症的严重程度所需的信息。此外,我们提取有关卫生成果和成本的证据质量的信息。在提取有问题的药物的优先相关证据后,我们根据优先分类的预定标准明确评估了每种药物。最后,我们总结了每个标准的所有证据,将其纳入整体评估,并将每种药物分类为四个优先群体之一,并从标准公共卫生优先设定角度下降。

分析框架

在本文中,我们在2008年审查了来自哥斯达黎加的37个成功案例,哥斯达黎加有权进入萨拉IV的药物。我们根据公共卫生和优先设施文献的标准公平标准对其进行分类。

大多数学者都同意卫生系统的两个主要目标是:健康和保健分配的效率和公平。29 虽然人们对不同问题的相对重量不同意,但卫生保健中的几乎所有资源分配的理论都将认识到评估给定条件的优先事项及其干预的标准:30

  1. 没有新药的疾病的严重程度
  2. 新药的有效性
  3. 新药的成本效益
  4. 1-3的证据质量

在具体的情况下,这些信息可以根据患者的特征,条件的性质和有问题的健康干预来制定。我们根据公共卫生和优先设施文献的标准公平标准制定了优先分类框架:

  • 优先级群I =高优先级
  • 优先级=中等优先级
  • 优先级=低优先级
  • 优先级IV =实验干预措施

通过实验干预措施,我们的意思是根据可靠的健康技术评估机构根据证据判断为实验的干预措施。如果它解决严重状况(在丧失生命年龄较低或降低生命质量方面的预后差),则为给定条件的干预被分配高优先级,如果它是高度有效的(提高生命年份或生命年份的预后或生活质量),如果它具有合理性成本效益。大多数HTA报告和成本效益研究中使用的有效性的衡量标准是调整的终身年度(QALY)。我们在Qalys方面级临床效果。我们使用阈值>1 QALY非常有效(I级)。对于未报告疾病严重程度的研究,我们提取了相关信息,并通过在相关国家的生活表的帮助下使用标准治疗,间接估计了健康差距。例如,如果来自CostaRICA的40岁的患者与末端乳腺癌的预后1 QALY,则她的健康差距计算为40岁(= 42.2)减去1 QALY(= 41.2)。我们用它作为她疾病严重程度的指标。如果损失超过5个qalys,我们将一个非常严重的条件分类为非常严重(i级);严重(II级)如果损失在1到5个qalys之间;如果损失小于1 QALY(有关本框架的进一步讨论及其应用,请参阅Norheim和Gloppen),而不是严重(III级)。 31 理想情况下,应在健康政策审议中讨论和确定这些门槛,但在没有关于门槛协议的情况下,我们认为这些不是不合理的。此外,我们还评估了在高质量研究中是否记录了有效性和成本效益(最好来自随机对照试验)。对于详细的框架,请参阅表1。

 表1:优先级分类的标准

标准 所需的信息 措施* 等级
效力 死亡
发病率
QALY获得** I  > 1 QALY
II < 1 & > 0.5 QALY
III< 0.5 QALY
疾病的严重程度 死亡
发病率
QALY损失*** I > 5 QALY loss
II > 1 QALY loss < 5 QALY loss
III< 1 QALY loss
成本效益 总和增加成本
效力
每个QALY获得的费用 我经济效益:< GDP per capita
II中级:> GDP per capita < 3 x GDP per capita
III不具有成本效益:> 3 x GDP per capita
证据质量 记录治疗效果的研究类型 证据评分系统**** I META分析或随机临床试验
II观察,非比较研究
III单一案例报告

* =质量调整的寿命= qalys
** =与标准干预相比
*** =与正常健康的预期寿命相比
**** =诸如同意文书或其他人

结果

在我们的37种随机选择的案件中,有关涉及药物的案件,并被带入最高法院的宪法会议,我们发现2.7%陷入了优先级(最高优先级),第II组27%,集团48.6% III和IV组21.6%(见表2)。只有三种药物已经在官员上是官方药物名单。

表2提供了更详细的详细信息,并总结了每个标准的所有证据,并将其结合成对每种药物的整体评估。每种药物分为四个优先级之一,排名下降。为了有资格获得优先级群体,有问题的病症和药物必须评估为每个标准的等级。还列出了这种条件和案件数量。

表3中列出了优先权相关证据的摘要。虽然有关许多情况的有效性,严重程度和成本效益的证据存在不确定性,但从研究和HTA报告中获得的证据使我们能够根据预定标准评估每种药物优先分类。相比之下,我们还包括对1997年在哥斯达黎加引入的艾滋病毒/艾滋病的ARV治疗的评估。 2008年的成功药物中只有一个是有效的或解决这种严重的病症作为艾滋病毒/艾滋病的抗逆转录病毒治疗。表4显示了根据预定义优先标准的每种药物的评估和分级。我们从表3和4中看到,一些药物提供QALY增益(有效性)少于1个QALY(II级和III),而在质量调整后的终身年度上有几个提升。

表2:案件的优先分类

药物 状况 案件 I II III

IV.

Bevacizumab.

结肠癌 3 3
卡维拉维尔 心脏病 1 1
Cyclofosfamid. 乳腺癌 1 1
erlotinib. 肺癌 1 1
imatinib(glivec) 白血病 2 2
乳乳膜 portoSystemic脑病 1 1
escitalopram(lexapro / cipralex) 沮丧 1 1
透析药物(血清) 肾功能不全 1 1
nilotinib(Tasigna) 白血病 1 1
Octreotidelar. 垂体腺瘤 1 1
奥美拉多尔 胃病 1 1
Pamidronato de Sodio. osteogenesis不完全 1 1
Clopidogrel(Plavix) 心脏病 2 2
Clopidogrel(Plavix) 脑腐蚀 2 2
钾的Gloconate. 甲状腺功能亢进 1 1
risperdal. 自闭症 1 1
Risperidona. 血管痴呆症 1 1
alendronate. 骨质疏松症 2 2
Rituximab. 淋巴瘤Hodgkin的休闲 1 1
孙尼替尼 肾癌与转移 2 2
Ralidomid. 脊髓癌 1 1
Trastuzumab. 乳腺癌 6 6
zometa. 乳腺癌骨转移 1 1
Sildenafil(伟哥) 肺动脉高压 1 1
Capecitabine(Xeloda) 双侧肺转移 1 1
总和(%)     1
(2.7)
10
(27.0)
18
(48.6)
8(21.6)

表3:评分和优先级分类的证据

药物

状况

有效性(个体QALY收益)

疾病严重程度(QALY亏损) 每QALY成本($) 证据质量 参考
Bevacizumab. 结肠癌 0.85 18 51,120 2 RCT# 69
卡维拉维尔 心脏病 2,309 RCT. 70
Ciclofosfamida. 乳腺癌
erlotinib. 肺癌
imatinib(glivec) 白血病 1.00 >10 74,315 4 RCT 7172
乳花糖 portoSystemic脑病 1.4 28.4 57,000 决策模型+ 10 rct的元分析(低质量,证据弱) 73
escitalopram(lexapro / cipralex) 沮丧 3 >5 28,167 74
透析的药物 肾功能不全 10 20 10,000 标准用于高收入国家 75
nilotinib(Tasigna) 白血病 未找到 未找到 未找到 实验。尼斯英国2009年拒绝 76
Octreotidelar. 垂体腺瘤 未找到 未找到 未找到 实验? 没有hta.§/ CEA研究发现
奥美拉多尔 胃病/中断疝气 1 2 3.000 标准用于高收入国家 没有发现HTA / CEA研究
Pamidrolatode Sodio. osteogenesis不完全 未找到 未找到 未找到 实验? Atnea批准(美国) 没有发现HTA / CEA研究
Clopidogrel(Plavix) 心脏病 0.1 9.19 15.400 RCT. + CEA.$ 77
Clopidogrel(Plavix)Carvedilol(Coreg) 脑腐蚀 搜索 RCT. 7870
钾的Gloconate. 甲状腺功能亢进 未找到 未找到 未找到 没有发现HTA / CEA研究
risperdal. 自闭症 未找到 未找到 未找到 实验。 2005年未经美国食品和药物管理局(FDA)未批准 没有发现HTA / CEA研究
Risperidona. 血管痴呆症 NE. NE. 未找到 没有发现HTA / CEA研究
alendronate. 骨质疏松症 0.15 2 11,600 RCT. 79
Rituximab. 淋巴瘤
霍奇金’s disease
0.82 >5 17,271 1 RCT 80
孙尼替尼 肾癌与转移 0.20 19,5 74,000 1 RCT + CEA 81
Talidomida. 脊髓癌 未找到 未找到 未找到 实验? 没有发现HTA / CEA研究
Trastuzumab. 乳腺癌 1.54 10,45 18,970 RCT. + CEA. 82
用Zometa治疗 乳腺癌骨转移
Sildenafil(伟哥) 肺动脉
高血压
0.2 >5 未找到 Sildenafil 50 mg Orally只有一个小型开放标签试验 83
Capecitabine(Xeloda) 双侧肺转移 0.2 >5 不确定 1 RCT用于联合治疗,证据较弱 84
比较案例:抗逆转录病毒治疗 艾滋病毒有资格进行治疗 > 3.5 > 20 1180 * RCT. + CEA.

85

* =最近的分析成本,而不是在介绍(1997)

#rct =随机临床试验
§
HTA健康技术评估
$ CEA =成本效益分析

表4:根据优先标准的每种药物的评估和分级

药物

状况 案件数量 谁必备药物清单 效力 严重程度 成本效益 证据强度

优先集团

Bevacizumab. 结肠癌 3 0 II I III II III
卡维拉维尔 心脏病 1 0     I I I
Ciclofosfamida. 乳腺癌 1 0       II
erlotinib. 肺癌 1 0       III
imatinib(glivec) 白血病 2 0 I I III I III
乳乳膜 portoSystemic脑病 1 0 I I III III III
escitalopram(lexapro / cipralex) 沮丧 1 0 I I II II II
透析药物(血清) 肾功能不全 1 0 I I III I III
nilotinib(Tasigna) 白血病 1 0 NE. * NE. NE. 实验 IV.
Octreotidelar. 垂体腺瘤 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
奥美拉多尔 胃病 1 是的 I II I I II
Pamidronato de Sodio. osteogenesis不完全 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
Clopidogrel(Plavix) 心脏病 2 0 III I II I III
Clopidogrel(Plavix) 脑腐蚀 2 0       III
钾的Gloconate. 甲状腺功能亢进 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
risperdal. 自闭症 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
Risperidona. 血管痴呆症 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
药物Alendronato Sodico 骨质疏松症 2 0 III II II I III
Rituximab. 淋巴瘤霍奇金’s desease 1 0 II I II II II
孙尼替尼 肾癌与转移 2 0 III I III II III
Talidomida. 脊髓癌 1 0 NE. NE. NE. 实验 IV.
Trastuzumab. 乳腺癌 6 0 I I II I II
用Zometa治疗 乳腺癌骨转移 1 0       III
Sildenafil(伟哥) 肺动脉高压 1 0 NE. I NE. 实验

IV.

Capecitabine(Xeloda)

双侧肺转移 1 0 III I III III

III

* ne =没有证据

然而,大多数条件严重。我们从表3中看到,许多条件意味着QALY损失五个或更多。有些群体可以预期1-5个qalys丢失,而III类别没有任何非严重案例,即预期损失少于1 QALY。

在成本效益方面,很少有干预措施被评估为高度成本效益;许多人被评估为不具有成本效益;有些作为中级;并且对于10例,没有任何成本效益分析。

八个药物被评估为实验,根据2008年的HTA机构的证据,根据截止值得信赖的证据;所有其他人都被证明在大型随机临床试验中有效。

讨论

在这项研究中,我们审查了哥斯达黎加的37例关于向法院带来的药品和2008年获胜的案件。在考虑可用证据后,我们根据公共卫生和优先设施文学的标准公平标准分类。在评估的37例中,73%可以归类为低优先级或实验性。这些药物可以被描述为为卫生保健系统的高成本提供对非常严重的条件的“边际”的健康益处。对于剩下的27%的案件落入优先级等I或II级,因此根据我们的评价,这不是不合理的 - 那些成功的人。胸腺癌的曲妥珠单抗(Herceptin)是该类别中最大的群体。

我们的优先分类系统有多强大?有关优先标准的一些协议,但合理的人可能会对分类表示不同意。每个优先级分类系统都必然存在争议。我们的方法基于所有可用的证据,我们使用了在健康状况的公平优先设施理论中接地的明确标准。

优先设置根据成本效益尤为争议。世卫组织和他人建议,如果每个Qaly成本低于人均GDP的费用,干预率被归类为高度成本效益;如果每个QALY成本超过1 x GDP人均,人均少于3 x GDP;如果每个QALY成本超过每人的QALY高于3 x GDP,则不具有成本效益。32 例如,如果对先进的乳腺癌治疗的治疗成本低于每次QALY的10,800美元,则会被认为是高度成本效益的。根据这一拇指的规则,所有的干预措施都判断出超过约32,400美元的QALY获得,因此将被判断为不具有成本效益。用于考虑成本效益的潜在的道德理由是,在系统中可能存在未满足的需求,并且如果优先考虑首先给予最具成本效益的干预措施,那么人口健康更有效地改善。

此外,我们的框架要求累积所有标准,即每个条件必须严重,治疗有效和成本效益足以获得优先级。另一种选择是为了平衡彼此的标准,以便例如,由于HER2 +乳腺癌非常严重(I级)和治疗(TRASTUZIMAB)在有效性方面有效(I级),但只有二级有效性,可以进行判断来调整成本效益阈值,以便整体案件被归类为优先级群体I.这符合普通持有的健康福利公平分配概念。但是,没有达成协议 多少 当干预目标是QALY损失特别大的情况下,应调整成本效益阈值。33 因此,我们使用累积分级系统而不是加权分级系统。

值得注意的是,此方法不会捕获与评估权益相关的所有方面。优先级分类只是评估的一部分。该方法侧重于公平有效地分布健康结果,但在患者的社会经济地位或与非歧视相关的其他问题方面,不评估药物的公平访问。为了整体评估,我们还需要更多地了解是否有许多其他未满足的医疗需求,这将落入优先级群体I或II。值得注意的是,所有案件涉及索赔人的疾病严重程度,如果未治疗,将对健康不平等产生很大影响。这一事实可能在法院对个别案件的审议方面获得了很高的重量。一个人可能会质疑我们的分类是否为此标准分配了足够的重量。这个问题可以被视为效率和股权之间熟悉的权衡的一个方面。34 此外,我们评估典型患者的病症和药物,并意识到个体患者的特殊特征可能会有所不同。

通过从我们的数据库中获取随机的案例样本,我们试图创建一组代表性的医疗案例。我们从Sala IV进行的后续研究中知道CCSS对法院决定的遵守情况几乎是普遍的,并且患者定期接受成功卫生权利案件中索赔的药物。35 然而,虽然原有的数据库是法院提起和决定的所有健康权利案件的最全面的代表,但由于在2008年提交的18,000件案件中寻找困难,有可能被忽视。增加了困难了解药物索赔的成功或失败是法院与单一决定编号结合类似的个别案件的倾向。我们的样本,即使随机选择,也很小。

更重要的是,如图2和3所示,我们有关医学的案例数据库并不代表所有向法院带来的保健权利案件。我们没有评估有关不歧视,等待名单,护理质量,基础设施或手术的案件。我们也没有审查法院的决定后,CCSS将索赔药物纳入官方药物清单,这是1997年艾滋病药物,最近发生的多发性硬化症病例。36 最后,我们没有审查最近的卫生权利决定,决定有利于整个阶级的人。通过相同的方法进一步分析更大且更全面的样品,明显保证。

2009年的决定裁定,65岁以上的每个人都应该获得对肺炎球菌的疫苗接种,该疫苗仅向2岁以下的儿童(高风险类别)提供。37 一群高级公民提出了这种情况,争论它们也是一种高风险的肺炎球菌感染群体,而CCS也否认他们的健康权。他们的索赔是成功的,CCSS被迫将它们(和所有其他人超过65多人)对抗肺炎球菌和轮状病毒,每年的总费用为800万美元。38 这证实了萨拉IV的卫生权利诉讼评论家的担忧,即萨拉四世的决定将稀缺资源从CCSS专家组规定的优先事项转移。然而,在肺炎球杆菌案中,萨拉委员会邀请了卫生部长在作出决定之前向法院提出医疗专家的意见。根据一位高级 Letrado.,这一证据“可能会倾向于有利于老年人的需求,以获得疫苗。”39 也就是说,法院的行动比以前的决定更为比较,并且更多的是班级和解而不是上一个 席位 卫生权利决定(即仅在案件所涉及的各方上绑定)。40

结论

卫生权利诉讼是否寻求获得官方药物未涵盖的药物的药物,这导致更多公平获得药品和健康福利的分配?对于Costa RICA的情况,我们已经表明,评估的37例,约70%可以归类为低优先级或实验,并且可以被描述为为非常严格的条件提供“边际”的健康益处,以高成本医疗系统。对于剩下的30%的案件落入优先级等I或II级,因此根据我们的评估,这不是不合理的 - 这些是成功的。

这里施加的优先分类系统使得可以根据可用证据和相对标准的公平标准来区分可以分配高,中,低或没有优先级的药物。需要进一步研究代表案例,以评估卫生诉讼是否有助于在哥斯达黎加在哥斯达黎加进行的更多或多或少的健康分配。与目前的分析一样,它可以基于一个框架,指定广泛商定的公平分配原则,并为卫生服务分配了对预期寿命影响(改善平均健康)的卫生服务,并针对那些测量最少的终身健康的卫生服务生活质量和过早死亡率(减少整体健康不平等)。如果成功的诉讼药物案件的大部分都导致新的昂贵药物,只有边际福利获得新的昂贵药物,我们不能得出结论,诉讼导致在哥斯达黎加获得药物的更多公平。超过70%的成功案例分析了涉及的药物被认为是低优先级的药物。

虽然持续推动批评,但它正在制作不知情的医疗决策,并对CCSS进行了良好的财务负担,积极寻求合作伙伴和投入,以创造一个允许法官对卫生权利案件做出更明智的决定的进程。法院最近签署了技术合作计划(Plan deCooperaciónTécnica)通过Cochrane合作,涉及医疗保健系统中的所有主要利益相关者。 2014年5月签署了这一新的合作将促进感兴趣的健康专家与“公平,效率,设计和实施有关优先级,法律和司法化的公共政策的公共政策的重要问题”之间进行持续对话。41 它还将提供萨拉伊州,可以访问Cochrane协作的广泛医疗数据库,并为相关法院人员提供培训,以更好地了解专门的医疗信息。42 由于合作,Sala IV应该能够做出更好地了解的卫生权利决定,这些决定受益于以前无法使用的技术医疗信息和相关利益攸关方的投入。

包括所有利益攸关方的系统性和公正考虑医疗证据,提出新药物的成本和分配影响的机制是使优先设定过程更公平的重要第一步。


Ole Frithjof Norheim,博士,博士,挪威卑尔根大学全球公共卫生和初级保健系教授。

布鲁斯M.威尔逊博士是佛罗里达州中部佛罗里达州中部大学的政治学教授,奥兰多,佛罗里华州,佛罗里华州奥兰多,佛罗里华州奥兰多,和CHR的相关高级研究员。米歇尔森研究所,挪威卑尔根。

请与Ole Frithjof Norheim的通信进行通信。电子邮件:[email protected]


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